胃癌诊疗进展.ppt
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参见附件(111kb)。
胃癌诊疗进展
重庆医科大学附属第一医院普外科
王 子 卫
胃癌
一、概述：
1881年， Billroth I 式手术诞生 。
1885年，创造了Billroth II 式手术。
1897年，Schlatter 施行全胃切除，食管残端与空肠行端侧吻合术。
1907年，Jamison 和Dobson等人发现胃淋巴管与淋巴结之间的关系，为胃癌淋巴结的清扫奠定了基础。
胃癌
一、概述：
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一；世界上也属胃癌高发国家。
胃癌发病率(1/10万)
日本 长畸 男 100.2; 女 50.1;
大阪 男 78.0; 女 38.5;
中国 上海 男 55.7; 女 21.0;
美国 洛杉矶 白人 男 9.5; 女 4.6;
黑人 男 16.2; 女 8.2;
胃癌
一、概述：
胃癌病死率在各类恶性肿瘤中居首位，年死亡率为25.21/10万人口，占所有恶性肿瘤死亡的23.2%。
胃癌死亡率(1/10万)
日本 1990年 男 49.4; 女 27.5; 合计：38.8
中国 1992年 男 32.8; 女 17.0; 合计：25.2
美国 1990年 男 7.0; 女 4.4; 合计：6.1
德国 1990年 男 21.7; 女 19.7; 合计：21.2
胃癌
一、概述：
发病年龄在40～60岁之间，高峰年龄在60岁左右，但近年来发现，年轻人发病有增多趋势，30岁以下发病者占胃癌的3.03%左右，其特点是：女性多于男性(63.64%)；转移早，切除率低(57%)；早期诊断少；病程短，预后差(一年生存率41.9%)。
男女之比为3:1，累计死亡计算为1.9:1。
胃癌
二、病因：
1、环境与饮食因素
靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌死亡率高出2倍；
日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居美国的日本后裔发病率下降。
饮食因素较环境因素更重要。
胃癌
二、病因：
Mirvish的"亚硝酰胺病因学说" ，前体物NO2- 、 NO3-和胺类、酰胺类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。
烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。
胃癌
二、病因：
2、种族及遗传因素
夏威夷的人种胃癌发病率(1/10万)
男 女
夏威夷人 36.6 18.6
日本人 34.0 15.1
中国人 10.0 6.9
胃癌患者的亲属中，胃癌发病率比对照组高四倍。
胃癌
二、病因：
3、癌前病变
胃腺瘤性息肉，>2cm者有恶变倾向，多发>单发。Huppler报道465例胃腺瘤性息肉中，20%的恶变率。
胃溃疡，癌变率为5%。
萎缩性胃炎，10%。重度不典型增生者，约3/4有潜在的胃癌危险性。
残胃癌，1.3%-8.9%，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术25年后残胃癌的发生率较对照组高6倍。
胃癌
二、病因：
4、胃幽门螺杆菌(HP)--重要危险因子和启动因子之一 。
HP感染与胃癌发生有相关性，在美国胃癌死亡率低，其Hp感染率为30%。在我国胃癌死亡率低的广东从化市，Hp感染率为34.5%，而胃癌死亡率高的福建长乐市，其Hp感染率为59.4% 。
HP感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高3～6倍。
胃癌
二、病因：
Hp感染与胃癌发生的机制：
⑴HP感染使胃液中氨含量升高；
中和胃酸，降解硝酸盐。
⑵HP感染时清除氧自由基的能力下降 ；
引起DNA损伤及基因突变。
⑶类似病毒致癌原理 。
HP的DNA片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。
胃癌
三、病理：
1、发生部位：
早期胃癌好发于 胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。资料统计，胃窦小弯最多，占43.7%；其次为胃体小弯,占19.5%；贲门部占9.0%；胃角部占6.5%；胃体大弯与胃底部最少见。
进行期胃癌好发于胃窦部，占55.9%；依次为胃底 贲门部，23.0%；胃体部15.0%。
胃癌
三、病理：
2、大体类型：
⑴ 早期胃癌，隆起型，浅表型，凹陷型，特殊类型：小胃癌，微小胃癌，一点癌；
浅表广泛性胃癌；
中心点状进展期胃癌(61%)。
⑵ 进展期胃癌，Borrmann分型法
胃癌
三、病理：
3、组织学类型：
腺癌(乳头状、管状、粘液、印戒细胞癌)
未分化癌(弥漫型癌)
类癌、鳞状细胞癌：少见
胃癌
三、病理：
4、转移途径：
⑴ 淋巴转移，主要的转移途径，手术时，60-75%的病人已有淋巴转移。5年生存率48%→21%。
跳跃式转移：Virchou淋巴结、脐周癌结节。
⑵ 直接蔓延，水平方向、垂直方向。
⑶ 血行转移，肝(38.1%)、肺(32.2%)。
⑷ 腹膜种植，Krukenberg瘤、Blumer式架
胃癌
三、病理：
5、临床病理分期：国际抗癌联盟PTNM分期
P--术后病理组织学证实
T--肿瘤浸润深度
N--淋巴结转移状况
M--远处转移
胃癌
三、病理：
JRSGC的TNM分期：以 I 站为1-6组、Ⅱ站为7-11组、Ⅲ站为12-16组。是以正常淋巴引流分站；
AJCC/UICC的TNM分期：N1-距原发灶边缘≤3cm；N2-距原发灶边缘﹥3cm。是强调以距离决定分期。
N分期说明淋巴结转移对胃癌预后影响很大，因而淋巴结转移的病理分析也经历了由定性到定位、再到定量的过程。
胃癌
三、病理：
经典N分期的缺点：
⑴JRSGC以正常淋巴引流为基础，5组与12组、6组与14组距离相紧邻而分属I站与Ⅲ站；
⑵AJCC/UICC的N分期距原发灶边缘3cm是标本固定前或固定后测定并无明确规定。是指平面上或三维立体上距离亦无规定；
⑶两种N分期均为定性而非定量，显然同一站内单枚淋巴结转移和多枚淋巴结转移对预后的影响是不同的，单张切片检出率肯定比多张切片检出率为低 ......
胃癌诊疗进展
重庆医科大学附属第一医院普外科
王 子 卫
胃癌
一、概述：
1881年， Billroth I 式手术诞生 。
1885年，创造了Billroth II 式手术。
1897年，Schlatter 施行全胃切除，食管残端与空肠行端侧吻合术。
1907年，Jamison 和Dobson等人发现胃淋巴管与淋巴结之间的关系，为胃癌淋巴结的清扫奠定了基础。
胃癌
一、概述：
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一；世界上也属胃癌高发国家。
胃癌发病率(1/10万)
日本 长畸 男 100.2; 女 50.1;
大阪 男 78.0; 女 38.5;
中国 上海 男 55.7; 女 21.0;
美国 洛杉矶 白人 男 9.5; 女 4.6;
黑人 男 16.2; 女 8.2;
胃癌
一、概述：
胃癌病死率在各类恶性肿瘤中居首位，年死亡率为25.21/10万人口，占所有恶性肿瘤死亡的23.2%。
胃癌死亡率(1/10万)
日本 1990年 男 49.4; 女 27.5; 合计：38.8
中国 1992年 男 32.8; 女 17.0; 合计：25.2
美国 1990年 男 7.0; 女 4.4; 合计：6.1
德国 1990年 男 21.7; 女 19.7; 合计：21.2
胃癌
一、概述：
发病年龄在40～60岁之间，高峰年龄在60岁左右，但近年来发现，年轻人发病有增多趋势，30岁以下发病者占胃癌的3.03%左右，其特点是：女性多于男性(63.64%)；转移早，切除率低(57%)；早期诊断少；病程短，预后差(一年生存率41.9%)。
男女之比为3:1，累计死亡计算为1.9:1。
胃癌
二、病因：
1、环境与饮食因素
靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌死亡率高出2倍；
日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居美国的日本后裔发病率下降。
饮食因素较环境因素更重要。
胃癌
二、病因：
Mirvish的"亚硝酰胺病因学说" ，前体物NO2- 、 NO3-和胺类、酰胺类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。
烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。
胃癌
二、病因：
2、种族及遗传因素
夏威夷的人种胃癌发病率(1/10万)
男 女
夏威夷人 36.6 18.6
日本人 34.0 15.1
中国人 10.0 6.9
胃癌患者的亲属中，胃癌发病率比对照组高四倍。
胃癌
二、病因：
3、癌前病变
胃腺瘤性息肉，>2cm者有恶变倾向，多发>单发。Huppler报道465例胃腺瘤性息肉中，20%的恶变率。
胃溃疡，癌变率为5%。
萎缩性胃炎，10%。重度不典型增生者，约3/4有潜在的胃癌危险性。
残胃癌，1.3%-8.9%，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术25年后残胃癌的发生率较对照组高6倍。
胃癌
二、病因：
4、胃幽门螺杆菌(HP)--重要危险因子和启动因子之一 。
HP感染与胃癌发生有相关性，在美国胃癌死亡率低，其Hp感染率为30%。在我国胃癌死亡率低的广东从化市，Hp感染率为34.5%，而胃癌死亡率高的福建长乐市，其Hp感染率为59.4% 。
HP感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高3～6倍。
胃癌
二、病因：
Hp感染与胃癌发生的机制：
⑴HP感染使胃液中氨含量升高；
中和胃酸，降解硝酸盐。
⑵HP感染时清除氧自由基的能力下降 ；
引起DNA损伤及基因突变。
⑶类似病毒致癌原理 。
HP的DNA片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。
胃癌
三、病理：
1、发生部位：
早期胃癌好发于 胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。资料统计，胃窦小弯最多，占43.7%；其次为胃体小弯,占19.5%；贲门部占9.0%；胃角部占6.5%；胃体大弯与胃底部最少见。
进行期胃癌好发于胃窦部，占55.9%；依次为胃底 贲门部，23.0%；胃体部15.0%。
胃癌
三、病理：
2、大体类型：
⑴ 早期胃癌，隆起型，浅表型，凹陷型，特殊类型：小胃癌，微小胃癌，一点癌；
浅表广泛性胃癌；
中心点状进展期胃癌(61%)。
⑵ 进展期胃癌，Borrmann分型法
胃癌
三、病理：
3、组织学类型：
腺癌(乳头状、管状、粘液、印戒细胞癌)
未分化癌(弥漫型癌)
类癌、鳞状细胞癌：少见
胃癌
三、病理：
4、转移途径：
⑴ 淋巴转移，主要的转移途径，手术时，60-75%的病人已有淋巴转移。5年生存率48%→21%。
跳跃式转移：Virchou淋巴结、脐周癌结节。
⑵ 直接蔓延，水平方向、垂直方向。
⑶ 血行转移，肝(38.1%)、肺(32.2%)。
⑷ 腹膜种植，Krukenberg瘤、Blumer式架
胃癌
三、病理：
5、临床病理分期：国际抗癌联盟PTNM分期
P--术后病理组织学证实
T--肿瘤浸润深度
N--淋巴结转移状况
M--远处转移
胃癌
三、病理：
JRSGC的TNM分期：以 I 站为1-6组、Ⅱ站为7-11组、Ⅲ站为12-16组。是以正常淋巴引流分站；
AJCC/UICC的TNM分期：N1-距原发灶边缘≤3cm；N2-距原发灶边缘﹥3cm。是强调以距离决定分期。
N分期说明淋巴结转移对胃癌预后影响很大，因而淋巴结转移的病理分析也经历了由定性到定位、再到定量的过程。
胃癌
三、病理：
经典N分期的缺点：
⑴JRSGC以正常淋巴引流为基础，5组与12组、6组与14组距离相紧邻而分属I站与Ⅲ站；
⑵AJCC/UICC的N分期距原发灶边缘3cm是标本固定前或固定后测定并无明确规定。是指平面上或三维立体上距离亦无规定；
⑶两种N分期均为定性而非定量，显然同一站内单枚淋巴结转移和多枚淋巴结转移对预后的影响是不同的，单张切片检出率肯定比多张切片检出率为低 ......
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