社区获得性肺炎诊断和治疗指南.ppt
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参见附件(215kb)。
社 区 获 得 性 肺 炎
诊断和治疗指南
社区获得性肺炎
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)：
是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症
包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
CAP的临床诊断依据
* 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛
* 2.发热
* 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音
* 4.WEC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移
* 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
CAP的临床诊断依据
* 以上1-4项中任何一款加第5项
* 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等
* 可建立临床诊断
社区获得性肺炎的概念
* 肺部感染的症状
* 新出现的肺部X线浸润影
* 社区获得
社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)
可靠的诊断
全面评估病情
确定处理方针改善预后
尽量避免不恰当的经验性治疗
减少抗生素选择的压力
延缓耐药
节约医药卫生资源
CAP的病原学诊断
* 病原体检测标本和方法
* 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理
* 检测结果(通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判断
痰细菌学检查标本的采集
* 须在抗生素治疗前采集标本。
* 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。
* 无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。
* 真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；
* 脓性部分涂片革兰染色镜检，低倍视野鳞状上皮C<10个，WBC>25个或二者比例<1：2.5
痰细菌学检查标本的送检
* 尽快送检，不得超过2h,延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)。
* 保存标本应在24h内处理。
痰细菌学检查标本实验室处理
* 挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1：2.5)
* 以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基
* 用标准4区划线法接种作半定量培养
* 涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值
检测结果诊断意义的判断
* 确定
* 有意义
* 无意义
检测结果诊断意义的判断确定
* 血或胸液培养到病原菌；
* 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml (半定量培养十十)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本细菌浓度≥104cfu/ml(十～十十)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本细菌浓度≥l03cfu/ml(十)；
检测结果诊断意义的判断确定
* 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；
* 血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高
* 采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。
检测结果诊断意义的判断有意义
①合格痰标本培养优势菌中度以上
生长
②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；
③入院3天内多次培养到相同细菌；
检测结果诊断意义的判断有意义
④血清肺炎衣原体抗体滴度增高
≥l：32；
⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320 或间接荧光试验≥l:256 或 4 倍增高达1:128。
检测结果诊断意义的判断无意义
* 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)
* 痰培养为多种病原菌少量(<+++) 生长；
* 不符合"确定"和"有意义"中的任何一项。
重度社区获得性肺炎住院病人
病原菌
* 肺炎链球菌
* 军团菌属
* 需氧革兰氏阴性杆菌
* 肺炎支原体
* 呼吸道病毒
* 其它：流感嗜血杆菌、结核分枝杆菌、地方性真菌
CAP的病原学诊断
* BALF：支气管肺泡灌洗液
* PSB：防污染毛刷
* PPD：结核菌素纯蛋白衍化物
* PCR：聚合酶链反应
* FA：荧光抗体染色
* IFA：间接荧光抗体法
* EIA：酶免疫测定法
* KOH：氢氧化钾
* HE：苏木精-伊红染色
* GMS：Gomori乌洛托品银染色
* CF：补体结合试验
* MIF：微量免疫荧光试验
* LA：乳胶凝集试验
* ELISA：酶联免疫吸附试验。
* 当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。
* 尿抗原检测是诊断I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法；
病原学诊断方法的选择
* (1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。
* (2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。
* (3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：
* ①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；
* ②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；
* ③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；
* ④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。
CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
* 住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；
* (1)年龄≥65岁。
* (2)存在以下基础疾病或相关因素之一： ......
社 区 获 得 性 肺 炎
诊断和治疗指南
社区获得性肺炎
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)：
是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症
包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
CAP的临床诊断依据
* 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛
* 2.发热
* 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音
* 4.WEC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移
* 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
CAP的临床诊断依据
* 以上1-4项中任何一款加第5项
* 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等
* 可建立临床诊断
社区获得性肺炎的概念
* 肺部感染的症状
* 新出现的肺部X线浸润影
* 社区获得
社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)
可靠的诊断
全面评估病情
确定处理方针改善预后
尽量避免不恰当的经验性治疗
减少抗生素选择的压力
延缓耐药
节约医药卫生资源
CAP的病原学诊断
* 病原体检测标本和方法
* 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理
* 检测结果(通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判断
痰细菌学检查标本的采集
* 须在抗生素治疗前采集标本。
* 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。
* 无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。
* 真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；
* 脓性部分涂片革兰染色镜检，低倍视野鳞状上皮C<10个，WBC>25个或二者比例<1：2.5
痰细菌学检查标本的送检
* 尽快送检，不得超过2h,延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)。
* 保存标本应在24h内处理。
痰细菌学检查标本实验室处理
* 挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1：2.5)
* 以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基
* 用标准4区划线法接种作半定量培养
* 涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值
检测结果诊断意义的判断
* 确定
* 有意义
* 无意义
检测结果诊断意义的判断确定
* 血或胸液培养到病原菌；
* 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml (半定量培养十十)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本细菌浓度≥104cfu/ml(十～十十)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本细菌浓度≥l03cfu/ml(十)；
检测结果诊断意义的判断确定
* 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；
* 血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高
* 采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。
检测结果诊断意义的判断有意义
①合格痰标本培养优势菌中度以上
生长
②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；
③入院3天内多次培养到相同细菌；
检测结果诊断意义的判断有意义
④血清肺炎衣原体抗体滴度增高
≥l：32；
⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320 或间接荧光试验≥l:256 或 4 倍增高达1:128。
检测结果诊断意义的判断无意义
* 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)
* 痰培养为多种病原菌少量(<+++) 生长；
* 不符合"确定"和"有意义"中的任何一项。
重度社区获得性肺炎住院病人
病原菌
* 肺炎链球菌
* 军团菌属
* 需氧革兰氏阴性杆菌
* 肺炎支原体
* 呼吸道病毒
* 其它：流感嗜血杆菌、结核分枝杆菌、地方性真菌
CAP的病原学诊断
* BALF：支气管肺泡灌洗液
* PSB：防污染毛刷
* PPD：结核菌素纯蛋白衍化物
* PCR：聚合酶链反应
* FA：荧光抗体染色
* IFA：间接荧光抗体法
* EIA：酶免疫测定法
* KOH：氢氧化钾
* HE：苏木精-伊红染色
* GMS：Gomori乌洛托品银染色
* CF：补体结合试验
* MIF：微量免疫荧光试验
* LA：乳胶凝集试验
* ELISA：酶联免疫吸附试验。
* 当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。
* 尿抗原检测是诊断I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法；
病原学诊断方法的选择
* (1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。
* (2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。
* (3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：
* ①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；
* ②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；
* ③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；
* ④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。
CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
* 住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；
* (1)年龄≥65岁。
* (2)存在以下基础疾病或相关因素之一： ......
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