慢性肾衰竭.ppt
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参见附件(1204kb)。
1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生原理。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。
2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法。
(一)、定义：
慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
(二)、分期
* 肾储备能力下降期： GFR降至正常的50%～80%，无症状
* 氮质血症期：GFR降至正常的25%～50%，血肌酐升高(<450μmol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿
* 肾衰竭期：GFR低至正常的10%～25%，血肌酐显著升高(450-707μmol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状
* 尿毒症期：GFR低于正常的10%，血肌酐>707μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著
病 因
* 肾小球肾炎
* 糖尿病肾病
* 高血压肾病
* 多囊肾
* 梗阻性肾病
发病机制
1.健存肾单位日益减少
当不同病因导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾单位来代偿.随着病变进展，健存肾单位日益减少，当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现肾衰的症状。
6.脂质代谢紊乱
高脂血症可激活单核-巨噬细胞，促进其在肾脏组织的迁徙和聚集，释放生物活性物质，导致肾脏损害。
尿毒症各种症状的发生机制
1、水、电解质和酸碱平衡失调
2、尿毒症毒素在体内的蓄积
● 小分子含氮物质(尿素、尿酸等)
● 中分子毒性物质(激素等)
● 大分子毒性物质(胰升糖素等)
3、肾的内分泌功能障碍
(一)水、电解质和酸碱平衡失调
1、钠、水平衡失调
2、钾的平衡失调
3、酸中毒
4、钙和磷的平衡失调
5、高镁血症
(1)高血压
大部分患者有不同程度高血压
(2)心力衰竭
常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。
(3)心包炎
可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。
(4)动脉粥样硬化
本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关。
(5)呼吸系统症状
酸中毒呼吸深而长
肺水肿
尿毒症肺炎(肺部X线示 ?°蝴蝶翼?±)
(1)贫血
肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。
① EPO生成减少
② CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成
③ RBC破坏加速
*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏;
*肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血管内流动，RBC受到机械损伤而破裂。
④ 铁的再利用障碍
⑤ 出血
(2)出血倾向
患者常有出血倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。
目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。
3、神经、肌肉系统症状
* 疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。
* 其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和呃逆等。
* 尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。
肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。
4、胃肠道症状
* 食欲不振(常见的最早期表现)
* 恶心、呕吐
* 口气常有尿味
* 消化道出血
* 病毒性肝炎(透析患者发病率较高)
5、皮肤症状
* 皮肤搔痒(常见症状)
* 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感
(尿毒症面容)
6、肾性骨营养不良症
为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：
* 纤维性骨炎
* 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)
* 骨质疏松症
* 肾性骨硬化症
(1)病因
* 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常。
* 单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍。
(2)尿毒症常见的感染
* 肺部感染
* 尿路感染
* 皮肤感染
* 透析患者可发生动静脉瘘感染
* 肝炎病毒感染
9、代谢失调及其他
● 体温过低
● 碳水化合物代谢异常(CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少)
● 高尿酸血症
● 脂代谢异常(透析亦不能纠正)
(一)基础疾病的诊断
晚期肾衰的基础疾病诊断较难 ......
1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生原理。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。
2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法。
(一)、定义：
慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
(二)、分期
* 肾储备能力下降期： GFR降至正常的50%～80%，无症状
* 氮质血症期：GFR降至正常的25%～50%，血肌酐升高(<450μmol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿
* 肾衰竭期：GFR低至正常的10%～25%，血肌酐显著升高(450-707μmol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状
* 尿毒症期：GFR低于正常的10%，血肌酐>707μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著
病 因
* 肾小球肾炎
* 糖尿病肾病
* 高血压肾病
* 多囊肾
* 梗阻性肾病
发病机制
1.健存肾单位日益减少
当不同病因导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾单位来代偿.随着病变进展，健存肾单位日益减少，当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现肾衰的症状。
6.脂质代谢紊乱
高脂血症可激活单核-巨噬细胞，促进其在肾脏组织的迁徙和聚集，释放生物活性物质，导致肾脏损害。
尿毒症各种症状的发生机制
1、水、电解质和酸碱平衡失调
2、尿毒症毒素在体内的蓄积
● 小分子含氮物质(尿素、尿酸等)
● 中分子毒性物质(激素等)
● 大分子毒性物质(胰升糖素等)
3、肾的内分泌功能障碍
(一)水、电解质和酸碱平衡失调
1、钠、水平衡失调
2、钾的平衡失调
3、酸中毒
4、钙和磷的平衡失调
5、高镁血症
(1)高血压
大部分患者有不同程度高血压
(2)心力衰竭
常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。
(3)心包炎
可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。
(4)动脉粥样硬化
本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关。
(5)呼吸系统症状
酸中毒呼吸深而长
肺水肿
尿毒症肺炎(肺部X线示 ?°蝴蝶翼?±)
(1)贫血
肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。
① EPO生成减少
② CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成
③ RBC破坏加速
*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏;
*肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血管内流动，RBC受到机械损伤而破裂。
④ 铁的再利用障碍
⑤ 出血
(2)出血倾向
患者常有出血倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。
目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。
3、神经、肌肉系统症状
* 疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。
* 其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和呃逆等。
* 尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。
肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。
4、胃肠道症状
* 食欲不振(常见的最早期表现)
* 恶心、呕吐
* 口气常有尿味
* 消化道出血
* 病毒性肝炎(透析患者发病率较高)
5、皮肤症状
* 皮肤搔痒(常见症状)
* 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感
(尿毒症面容)
6、肾性骨营养不良症
为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：
* 纤维性骨炎
* 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)
* 骨质疏松症
* 肾性骨硬化症
(1)病因
* 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常。
* 单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍。
(2)尿毒症常见的感染
* 肺部感染
* 尿路感染
* 皮肤感染
* 透析患者可发生动静脉瘘感染
* 肝炎病毒感染
9、代谢失调及其他
● 体温过低
● 碳水化合物代谢异常(CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少)
● 高尿酸血症
● 脂代谢异常(透析亦不能纠正)
(一)基础疾病的诊断
晚期肾衰的基础疾病诊断较难 ......
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