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编号:11636339
病史采集.doc
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    参见附件(263kb)。

    病史采集

    【综述】

    病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的,一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧,在进行任何症状的采集都应用以下"公式",即可得80%的分值。

    1. 问病史:包括以下5部分

    ◎病因、诱因

    ◎主要症状的特点

    ◎伴随症状

    ◎全身状态,即发病后一般状态

    ◎诊疗经过

    2. 即往史

    ◎相关病史

    ◎药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)

    3. 问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分

    4. 围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大,而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的,总知,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手

    今年的考试增加了几个症状:

    皮肤粘膜出血:考虑:白血病 再障 血小板减少 血友病等出血及凝血异常性疾病

    便秘与腹泻:则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等

    肿块:主要了解颈部肿块和腹部肿块

    【得分要点】

    现病史的采集:共10分

    1.发病诱因:生活规律、情绪变化等。(1分)

    2.疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(3分)

    3.剧痛发作情况:部位、性质及放射部位,与以往的不同。(2分)

    4.伴随症状,有无发热,恶心呕吐等。(2分)

    5.发病以来的一般情况:大小便情况等。(1分)

    6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查如X线诊断和胃镜检查所见及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)

    (二)相关病史:共3分

    1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)

    2.与该病有关的其他病史:与该病有关的其他病史,高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史。 (2分)

    (三)问诊技巧得分:

    1.能围绕病情询问。(1分)

    2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

    3.条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

    4.没有围绕病情询问(扣0.5分)

    5.问诊语言不恰当(扣0.5分)

    6.暗示性问诊(扣0.5分)

    【具体格式】

    (一) 现病史

    1. 根据主诉及相关鉴别询问

    ①. 病因、诱因

    ②. 主要症状的特点

    ③. 伴随症状

    ④. 全身状态,即发病后一般状态

    ⑤. 二便、饮食、睡眠情况

    2.诊疗经过

    ① 是否到过医院就诊,作过那些检查

    ② 治疗情况如何

    (二) 相关病史

    1. 有无药物过敏史、手术史

    2. 与该病有关的其他病史:

    【具体实例】

    试题编号:001

    简要病史:男性,56岁,发热伴右下肢皮肤红、痛一天

    要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

    时间:7分钟

    诊断:右下肢丹毒

    总分:15分

    一、问诊内容(13分)

    (一)现病史(10分)

    1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

    ① 发病诱因,有否足癣,皮肤破损等(1分)

    ② 发热情况、具体体温,有无寒战(2分)

    ③ 下肢皮肤红、痛的特点,如范围边界是否清楚,有否肿胀、流液,疼痛性质,对步行有无影响(2分)

    ④ 伴随症状:有无全身中毒症状(2分)

    ⑤ 二便、饮食、睡眠情况(1分)

    2. 诊疗经过(2分)

    ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)

    ② 治疗情况如何(1分)

    (二)相关病史(3分)

    1. 有无药物过敏史(1分)

    2. 与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病(2分)

    二、问诊技巧(2分)

    (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

    (二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

    (三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

    (四)暗示性问诊(扣0.5分)

    试题编号:002

    简要病史:男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月

    要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

    时间:7分钟

    诊断:风湿性关节炎

    总分:15分

    一、问诊内容(13分)

    (一)现病史(10分)

    1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

    ① 关节疼痛的性质和特点:游走性大关节红、肿、痛(2分)

    ② 关节外表现:包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑(3分)

    ③ 发病前上呼吸道感染病史(1分)

    ④ 小关节有无肿痛和晨僵(1分)

    ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

    2. 诊疗经过(2分)

    ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)

    ② 治疗情况如何(1分)

    (二)相关病史(3分)

    1. 有无药物过敏史(1分)

    2. 与该病有关的其他病史:既往有无结核病、风湿病史(2分)

    二、问诊技巧(2分)

    (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

    (二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

    (三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

    (四)暗示性问诊(扣0.5分)

    试题编号:003

    简要病史:男性,23岁,右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。

    要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

    时间:7分钟

    诊断:开放性胸外伤、右侧气胸

    总分:15分

    一、问诊内容(13分)

    (一)现病史(10分)

    1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

    ① 受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分)

    ② 伤口有否大量出血、冒气泡,胸部有无皮下气肿(2分)

    ③ 伴随症状:有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分)

    ④ 有否合并其他部位损伤表现,如腹痛、腹胀(1分)

    2. 诊疗经过(2分)

    ① 伤口是否覆盖、按压(1分)

    ② 是否作过简单处理或注射TAT(1分)

    (二)相关病史(3分)

    1. 有无药物过敏史(1分)

    2. 有无出血性疾病病史,有无心脏、肺部疾病史(2分)

    二、问诊技巧(2分)

    (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

    (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) ......

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