上消化道大出血.ppt
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参见附件(61KB)。
上消化道大出血
? 一、概念：
? 上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠
上段、胆道，Treitz韧带的近端
? 出血：呕血，黑便
? 大出血：>循环总量20%，休克
? 二、病因：
? 1、消化性溃疡(peptic ulcer)：发生率，年龄，部位，出血血管
? 2、门脉高压症(portal hypertension)：肝硬化，发生率，部位，诱因，出血量大难自止
? 3、出血性胃炎(hemorrhagic gastritis)，糜烂性胃炎(erosive
gastritis)，应激性溃疡(stress ulcer)：发生率，酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，烧伤，手术后，CNS损伤
? 4、胃癌(gastric cancer)：2~4%
? 5、胆道出血(hemobilia)：病因：肝外伤，肝血管瘤，肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎，胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发
热
? 临床分析：
呕血便血 颜色
? 速度快 可+鲜红
慢 无+暗或黑
? 出血量大 可+鲜红
小 无+暗或黑
? 部位高 可+鲜红
低 少+暗或黑
? 部位病因出血量休克呕血自止 周期
? 食管或胃底 门脉高压500~1000ml++ -短期
? 胃和十二指 溃疡，出<500ml ±±±不确定
肠球部 血性胃炎
胃癌
? 球部以下 胆道出血200~300ml- - + 1~2w
病史
? 消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实
? 门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜
证实
? 胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡
? 出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感
染，休克
? 胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌
体格检查
? 注意鼻咽部检查
? 消化性溃疡：剑突下轻压痛
? 出血性胃炎：剑突下轻压痛
? 胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度
差
? 门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小
? 胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合
并感染可寒战、高热、黄疸
实验室检查
? 了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全
血，早期<1h可能无改变
? LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP
? 凝血功能：PLT，PT(11~14s),TT(10~18s),APTT(30~40s)，PCT(>30s)
? 血液生化：BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可
能来自上消化道，与出血和肾功能相关。
3/4大出血BUN>11.9mmol/L
鉴别诊断
? 贲门粘膜撕裂综合征(mucosal tear syndrome of the cardia,Mallory-Weiss syndrome):继发于剧烈恶心，呕吐之后出血
? 食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia):与先天因素相关
? 胃壁动脉瘤(gastric aneurysms)
少见
? 胃息肉(gastric polyps)
? 上消化道出血临床上多见的还是①没有症状的溃疡②肝硬化和食
管静脉曲张不明显的门脉高压症③出血性胃炎④早期无症状
的胃癌
辅助检查
? 1、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并
溃疡
? 2、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃
? 3、X线钡餐检查：出血停止后36~48h进行，气钡对比
检查
? 4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度
>0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义
? 5、核素检查：静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出
血>0.05~0.1ml/min部位，但定位的精确性有限
处理原则
? 1、初步处理：
休克时，2条静脉通道，其中一条为中
心静脉，监测Bp, P, 尿量，HCT。
先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。
? 2、病因处理
? ⑴消化性溃疡出血：①H2受体拮抗剂(西米替丁，雷
尼替丁，法莫替丁)质子泵抑制剂(奥美拉唑，兰
索拉唑，泮托拉唑)②冷盐水洗胃，去甲肾上腺素
和凝血酶灌胃止血③内镜下电凝，激光和微波。
手术适应征：出血动脉>4mm，>45岁，病史长，反复
出血者，基本情况稳定后早期手术
方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft
旷置术，迷走神经切断加幽门成形术
? ⑵门脉高压症出血
Child分级
A B C
血清胆红素(μmol/L) 34.234.2~51.3>51.3
血浆清蛋白(g/L) >35 30~35<30
腹水 无 易控制 难控制
肝性脑病 无 轻重、昏迷
营养状态 优 良差,消耗性
? 肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充Vit K1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin, Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。
? 肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗
断流术：贲门周围血管离断术(extensive devascularization around the cardia, extensive esophagogastric devascularization)
①冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支②胃短静脉③胃后静脉④左膈下静脉
分流术：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上-下腔静脉"桥式"分流术，中心性脾-肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流术，限制性门-腔静脉"桥式"分流术
? ⑶出血性胃炎：一般可用非手术疗法止
血，药物与消化性溃疡相同，介入治
疗：血管加压素，若不能止血可行胃
大部切除，选择性迷走神经切断术
? ⑷胃癌：根治性胃大部或全胃切除术
? ⑸胆道出血：抗感染和止血药物应用，肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若
为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中
胆道检查，造影，必要时肝叶切除
? 3、剖腹探查：经过上述非手术疗法出血不
能控制，Bp,P不稳定者，术中检查顺序：胃，十二指肠，肝硬化，脾肿大，胆囊和胆总管，空肠上段。
纵形切开胃前壁：干净湿纱布，贲门，幽门
空肠的检查：无影灯透照，分段夹闭肠管，观察，挤压，术中内镜，血管造影
上消化道大出血
? 一、概念：
? 上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠
上段、胆道，Treitz韧带的近端
? 出血：呕血，黑便
? 大出血：>循环总量20%，休克
? 二、病因：
? 1、消化性溃疡(peptic ulcer)：发生率，年龄，部位，出血血管
? 2、门脉高压症(portal hypertension)：肝硬化，发生率，部位，诱因，出血量大难自止
? 3、出血性胃炎(hemorrhagic gastritis)，糜烂性胃炎(erosive
gastritis)，应激性溃疡(stress ulcer)：发生率，酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，烧伤，手术后，CNS损伤
? 4、胃癌(gastric cancer)：2~4%
? 5、胆道出血(hemobilia)：病因：肝外伤，肝血管瘤，肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎，胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发
热
? 临床分析：
呕血便血 颜色
? 速度快 可+鲜红
慢 无+暗或黑
? 出血量大 可+鲜红
小 无+暗或黑
? 部位高 可+鲜红
低 少+暗或黑
? 部位病因出血量休克呕血自止 周期
? 食管或胃底 门脉高压500~1000ml++ -短期
? 胃和十二指 溃疡，出<500ml ±±±不确定
肠球部 血性胃炎
胃癌
? 球部以下 胆道出血200~300ml- - + 1~2w
病史
? 消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实
? 门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜
证实
? 胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡
? 出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感
染，休克
? 胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌
体格检查
? 注意鼻咽部检查
? 消化性溃疡：剑突下轻压痛
? 出血性胃炎：剑突下轻压痛
? 胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度
差
? 门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小
? 胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合
并感染可寒战、高热、黄疸
实验室检查
? 了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全
血，早期<1h可能无改变
? LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP
? 凝血功能：PLT，PT(11~14s),TT(10~18s),APTT(30~40s)，PCT(>30s)
? 血液生化：BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可
能来自上消化道，与出血和肾功能相关。
3/4大出血BUN>11.9mmol/L
鉴别诊断
? 贲门粘膜撕裂综合征(mucosal tear syndrome of the cardia,Mallory-Weiss syndrome):继发于剧烈恶心，呕吐之后出血
? 食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia):与先天因素相关
? 胃壁动脉瘤(gastric aneurysms)
少见
? 胃息肉(gastric polyps)
? 上消化道出血临床上多见的还是①没有症状的溃疡②肝硬化和食
管静脉曲张不明显的门脉高压症③出血性胃炎④早期无症状
的胃癌
辅助检查
? 1、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并
溃疡
? 2、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃
? 3、X线钡餐检查：出血停止后36~48h进行，气钡对比
检查
? 4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度
>0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义
? 5、核素检查：静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出
血>0.05~0.1ml/min部位，但定位的精确性有限
处理原则
? 1、初步处理：
休克时，2条静脉通道，其中一条为中
心静脉，监测Bp, P, 尿量，HCT。
先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。
? 2、病因处理
? ⑴消化性溃疡出血：①H2受体拮抗剂(西米替丁，雷
尼替丁，法莫替丁)质子泵抑制剂(奥美拉唑，兰
索拉唑，泮托拉唑)②冷盐水洗胃，去甲肾上腺素
和凝血酶灌胃止血③内镜下电凝，激光和微波。
手术适应征：出血动脉>4mm，>45岁，病史长，反复
出血者，基本情况稳定后早期手术
方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft
旷置术，迷走神经切断加幽门成形术
? ⑵门脉高压症出血
Child分级
A B C
血清胆红素(μmol/L) 34.234.2~51.3>51.3
血浆清蛋白(g/L) >35 30~35<30
腹水 无 易控制 难控制
肝性脑病 无 轻重、昏迷
营养状态 优 良差,消耗性
? 肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充Vit K1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin, Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。
? 肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗
断流术：贲门周围血管离断术(extensive devascularization around the cardia, extensive esophagogastric devascularization)
①冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支②胃短静脉③胃后静脉④左膈下静脉
分流术：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上-下腔静脉"桥式"分流术，中心性脾-肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流术，限制性门-腔静脉"桥式"分流术
? ⑶出血性胃炎：一般可用非手术疗法止
血，药物与消化性溃疡相同，介入治
疗：血管加压素，若不能止血可行胃
大部切除，选择性迷走神经切断术
? ⑷胃癌：根治性胃大部或全胃切除术
? ⑸胆道出血：抗感染和止血药物应用，肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若
为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中
胆道检查，造影，必要时肝叶切除
? 3、剖腹探查：经过上述非手术疗法出血不
能控制，Bp,P不稳定者，术中检查顺序：胃，十二指肠，肝硬化，脾肿大，胆囊和胆总管，空肠上段。
纵形切开胃前壁：干净湿纱布，贲门，幽门
空肠的检查：无影灯透照，分段夹闭肠管，观察，挤压，术中内镜，血管造影
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