危重新生儿的营养支持.ppt
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参见附件(152kb)。
* 近10年来，随着产科和新生儿重症监护技术的发展，超未成熟儿、低体重儿和其他危重新生儿的存活率大大提高。营养是影响其生存质量的重要因素之一。特别是早期营养不足可造成一些近期和远期并发症(喂养不耐受、慢性肺疾病、感染、中枢神经系统发育障碍等)。营养已不仅仅是维持新生儿住院期间生长的关键因素，也将对其一生的健康产生具大影响。
对营养的进一步认识
* 危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能问题
* 更重要的是提供细胞所需的营养底物
* 特别强调通过一些特殊营养素的药理作用维持适度的免疫反应
* 减少有害或过度的炎症反应，* 维持肠道屏障的正常功能
三大供能物质提供能
* 能量需求：
足月儿：母乳喂养:85-100kcal/kg/d
配方奶:100-110kcal/kg/d
早产儿：120-130kcal/kg/d,以维持
宫内的生长速度:10-15g/kg/d
推荐摄入量
肠道内营养
肠道内营养
肠道内喂养
胃管间断法：操作简单，可较快地促进肠道成熟。
胃管持续法：不易引起腹胀，常有不耐受、胃潴留。
十二指肠喂养法：经胃管喂养后反复出现的胃潴留
呕吐、腹胀、呼吸暂停(鼻饲奶后)。
非营养性吸吮：通过给患儿吸吮安慰奶嘴来刺激口腔感觉神经，促进吸吮反射的成熟和胃肠激素的释放，促进胃肠道发育成熟和缩短过渡到经口喂养的时间。
十二指肠插管方法
早期肠道喂养
> 早期喂养(early enteral nutrition)可以理解为微量喂养(minimal feeding)，即无肠道喂养禁忌症的新生儿 (早产、低体重儿)，从生后第一天开始给与少量(从0.1～20ml/kg·d)的肠道营养，同时应用肠外营养来补充大部分营养。每次喂养量应逐渐递增，使肠道耐受。
早期肠道喂养
* 每天不超过1ml/kg·h的速度是比较安全的，随着肠道耐受性提高，最终达到每天150ml/kg。
* 最近各种研究证明早期肠道营养对于早产儿有几大好处。早期肠道营养可促进肠道结构和功能的恢复，增加粘膜的厚度和绒毛高度，提高血浆中胃肠肽的浓度，更好地协调肠道的动力。
* 肠腔内营养物质早期存在可促进肠道正常菌群的繁殖，对于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很好的营养刺激。
* 研究发现早期喂养儿(early-fed infant)比晚期喂养儿(late-fed infant)体重增加好，肠道喂养不耐受少，达到全量的时间快。
* 还有研究发现早期肠道喂养和早期达到全量能够降低VLBW晚期败血症的发生。
* 提高喂养耐受性、促进生长、减少光疗次数，降低胆汁淤积和代谢性骨病的发生。
* 目前还没有报道认为早期微量喂养会引起NEC。
* 还有研究发现，185名出生体重在501～1500克之间，胎龄小于等于34周的配方乳喂养的早产儿，生后4～5天开始肠道喂养，随机分成两组。一组为"慢组"：按每天15cc/kg的速度递增；另一组为"快组"：按每天35cc/kg的速度递增，两组NEC的发生率没有显著差别(慢组为13%，快组为9%，P=.5)，但达到全量的时间明显不同(慢组平均为15天，快组为11天，P<0.01)。
* 总之，早期肠道喂养，可以促进生长，缩短肠外营养应用时间和住院时间，而且不增加NEC的发生。
肠道内喂养方案(ml/kg/d)
肠外营养支持
肠外营养适应征
肠外营养支持途径的选择
肠外营养支持途径的选择
肠外营养液的组成及每日需要量
碳水化合物
* 由于新生儿高度依赖葡萄糖作为脑代谢的能量来源，出生后应尽可能早输注葡萄糖，从6mg/kg.min开始，如果能耐受，每天增加2-3mg/kg.min，直到10-12.5mg/kg.min。应避免发生高低血糖。
* 早产儿对葡萄糖的氧化速度为8mg/kg.min。由于葡萄糖的呼吸商较大，如果输注速度>12mg/kg.min，将增加患肺部疾病新生儿排除CO2 的负担从而增加的辅助通气的需要。早期应用氨基酸可减少葡萄糖的产生，增加内源性胰岛素的分泌，从而减少对外源性胰岛素的需要。
* 成分: 脂肪乳剂有两类, 豆油乳剂和红花油乳剂。
脂肪乳剂含有棕榈酸(palmiticacid)，硬脂酸(stearicacid), 亚油酸(1inoleicacid)，亚麻酸(Unolenicacid)，卵磷脂(1ecithin)和甘油(glycer01)。
* 亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，对新生儿的眼、脑发育很重要。新生儿的总热卡中亚油酸应占2%一4%。
* 缺乏长链多不饱和脂肪酸(LC-PUFA):花生四烯酸(AA )、二十二碳六烯酸(DHA),AA和DHA、亚油酸和亚麻酸延长旁路的代谢产物，对细胞膜的结构、神经髓鞘化和视觉发育十分重要。
目前脂肪乳剂有10%和20%两种浓度。
* 早产儿对20%脂肪乳剂清除率比10%脂肪乳剂高。
* 由于两种溶液含相同类型和数量的磷脂(即卵磷脂1.2g/d1)，而甘油三酯含量不同，20%者为200mg/dl，10%者为lOOmg/dl。
* 两者磷脂甘油三酯比例不同，磷脂在脂肪颗粒和微脂粒之间分布也有差别，10%溶液中2/3的磷脂存在于微脂粒中。
* 20%溶液仅1/3磷脂在微脂粒中，由此表明10%溶液磷脂数量及物理状态均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的清除能力。
* 机体输入脂肪乳后，其卵磷脂到胆固醇的酰基转移过程取决于血浆卵磷脂-胆固醇酰基转移酶催化作用。该酶由肝脏和肠道合成 ......
* 近10年来，随着产科和新生儿重症监护技术的发展，超未成熟儿、低体重儿和其他危重新生儿的存活率大大提高。营养是影响其生存质量的重要因素之一。特别是早期营养不足可造成一些近期和远期并发症(喂养不耐受、慢性肺疾病、感染、中枢神经系统发育障碍等)。营养已不仅仅是维持新生儿住院期间生长的关键因素，也将对其一生的健康产生具大影响。
对营养的进一步认识
* 危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能问题
* 更重要的是提供细胞所需的营养底物
* 特别强调通过一些特殊营养素的药理作用维持适度的免疫反应
* 减少有害或过度的炎症反应，* 维持肠道屏障的正常功能
三大供能物质提供能
* 能量需求：
足月儿：母乳喂养:85-100kcal/kg/d
配方奶:100-110kcal/kg/d
早产儿：120-130kcal/kg/d,以维持
宫内的生长速度:10-15g/kg/d
推荐摄入量
肠道内营养
肠道内营养
肠道内喂养
胃管间断法：操作简单，可较快地促进肠道成熟。
胃管持续法：不易引起腹胀，常有不耐受、胃潴留。
十二指肠喂养法：经胃管喂养后反复出现的胃潴留
呕吐、腹胀、呼吸暂停(鼻饲奶后)。
非营养性吸吮：通过给患儿吸吮安慰奶嘴来刺激口腔感觉神经，促进吸吮反射的成熟和胃肠激素的释放，促进胃肠道发育成熟和缩短过渡到经口喂养的时间。
十二指肠插管方法
早期肠道喂养
> 早期喂养(early enteral nutrition)可以理解为微量喂养(minimal feeding)，即无肠道喂养禁忌症的新生儿 (早产、低体重儿)，从生后第一天开始给与少量(从0.1～20ml/kg·d)的肠道营养，同时应用肠外营养来补充大部分营养。每次喂养量应逐渐递增，使肠道耐受。
早期肠道喂养
* 每天不超过1ml/kg·h的速度是比较安全的，随着肠道耐受性提高，最终达到每天150ml/kg。
* 最近各种研究证明早期肠道营养对于早产儿有几大好处。早期肠道营养可促进肠道结构和功能的恢复，增加粘膜的厚度和绒毛高度，提高血浆中胃肠肽的浓度，更好地协调肠道的动力。
* 肠腔内营养物质早期存在可促进肠道正常菌群的繁殖，对于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很好的营养刺激。
* 研究发现早期喂养儿(early-fed infant)比晚期喂养儿(late-fed infant)体重增加好，肠道喂养不耐受少，达到全量的时间快。
* 还有研究发现早期肠道喂养和早期达到全量能够降低VLBW晚期败血症的发生。
* 提高喂养耐受性、促进生长、减少光疗次数，降低胆汁淤积和代谢性骨病的发生。
* 目前还没有报道认为早期微量喂养会引起NEC。
* 还有研究发现，185名出生体重在501～1500克之间，胎龄小于等于34周的配方乳喂养的早产儿，生后4～5天开始肠道喂养，随机分成两组。一组为"慢组"：按每天15cc/kg的速度递增；另一组为"快组"：按每天35cc/kg的速度递增，两组NEC的发生率没有显著差别(慢组为13%，快组为9%，P=.5)，但达到全量的时间明显不同(慢组平均为15天，快组为11天，P<0.01)。
* 总之，早期肠道喂养，可以促进生长，缩短肠外营养应用时间和住院时间，而且不增加NEC的发生。
肠道内喂养方案(ml/kg/d)
肠外营养支持
肠外营养适应征
肠外营养支持途径的选择
肠外营养支持途径的选择
肠外营养液的组成及每日需要量
碳水化合物
* 由于新生儿高度依赖葡萄糖作为脑代谢的能量来源，出生后应尽可能早输注葡萄糖，从6mg/kg.min开始，如果能耐受，每天增加2-3mg/kg.min，直到10-12.5mg/kg.min。应避免发生高低血糖。
* 早产儿对葡萄糖的氧化速度为8mg/kg.min。由于葡萄糖的呼吸商较大，如果输注速度>12mg/kg.min，将增加患肺部疾病新生儿排除CO2 的负担从而增加的辅助通气的需要。早期应用氨基酸可减少葡萄糖的产生，增加内源性胰岛素的分泌，从而减少对外源性胰岛素的需要。
* 成分: 脂肪乳剂有两类, 豆油乳剂和红花油乳剂。
脂肪乳剂含有棕榈酸(palmiticacid)，硬脂酸(stearicacid), 亚油酸(1inoleicacid)，亚麻酸(Unolenicacid)，卵磷脂(1ecithin)和甘油(glycer01)。
* 亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，对新生儿的眼、脑发育很重要。新生儿的总热卡中亚油酸应占2%一4%。
* 缺乏长链多不饱和脂肪酸(LC-PUFA):花生四烯酸(AA )、二十二碳六烯酸(DHA),AA和DHA、亚油酸和亚麻酸延长旁路的代谢产物，对细胞膜的结构、神经髓鞘化和视觉发育十分重要。
目前脂肪乳剂有10%和20%两种浓度。
* 早产儿对20%脂肪乳剂清除率比10%脂肪乳剂高。
* 由于两种溶液含相同类型和数量的磷脂(即卵磷脂1.2g/d1)，而甘油三酯含量不同，20%者为200mg/dl，10%者为lOOmg/dl。
* 两者磷脂甘油三酯比例不同，磷脂在脂肪颗粒和微脂粒之间分布也有差别，10%溶液中2/3的磷脂存在于微脂粒中。
* 20%溶液仅1/3磷脂在微脂粒中，由此表明10%溶液磷脂数量及物理状态均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的清除能力。
* 机体输入脂肪乳后，其卵磷脂到胆固醇的酰基转移过程取决于血浆卵磷脂-胆固醇酰基转移酶催化作用。该酶由肝脏和肠道合成 ......
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