第九篇 第二章 类风湿关节炎.ppt
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参见附件(843kb)。
1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断
掌握RA的治疗
2、熟悉RA的病理改变和实验室检查
3、了解RA的病因、发病机制
尚不完全清楚
(一)感染因子：
* 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达
* 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子
* 分子模拟(molecular mimicry)
(二)遗传倾向
* 流行病学调查显示有一定的遗传倾向
* 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明
与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病
发病机制
* 机体免疫功能异常
抗原(Ag)进入人体? Th细胞活化? 分泌细胞因子等? B细胞活化? 浆细胞? 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物? 关节炎等炎症病变
* 抗原(Ag)? 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润? IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多? 滑膜炎
* 滑膜细胞出现不正常凋亡过程
病 理
临床表现
关节表现
特殊关节表现
* 颈椎受累 ? 颈痛、活动受限，脊髓受压
* 肩、髋关节受累 ? 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀
* 颞颌关节受累 ? 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限
关节功能状态分级(美国风湿病学会)
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作
Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限
Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业
工作或其他项目活动受限
Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限
关节外表现
4.心脏损害
心包炎是最常见的心脏受累表现
5.胃肠道表现
上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤
6.肾损害
抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性
7.神经病变
脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起
腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起
多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起
8.血液系统病变
贫血、白细胞减少、血小板增多或减少
* Fetly综合征(Fetly syndrome)
RA伴有脾大、中性粒细胞减少等
* 干燥综合征(Sj?gren's syndrome, SS)
约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征
实验室和其他检查
* 血常规(blood routine)
轻至中度贫血。活动期可有血小板增高
* 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)
观察疾病活动性和严重性的指标
* C反应蛋白(C reactive protein,CRP)
观察疾病活动性和严重性的指标
自身抗体检查
* 类风湿因子(rheumatoid facter,RF)
> 有IgM、1gG和IgA型
> 临床IgM型RF多见，见于约70%的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例
> RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等
> 5%的正常人出现低滴度的RF
抗角蛋白抗体谱
* 抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)
* 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体
* 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)
* 抗环瓜氨酸肽抗体
(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)
上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90%，较RF高，有助于RA的早期诊断
其他免疫学检查
* 免疫复合物 (immunocomplex, IC)
70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者
* 补体(complement, C)
急性期和活动期 ......
1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断
掌握RA的治疗
2、熟悉RA的病理改变和实验室检查
3、了解RA的病因、发病机制
尚不完全清楚
(一)感染因子：
* 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达
* 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子
* 分子模拟(molecular mimicry)
(二)遗传倾向
* 流行病学调查显示有一定的遗传倾向
* 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明
与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病
发病机制
* 机体免疫功能异常
抗原(Ag)进入人体? Th细胞活化? 分泌细胞因子等? B细胞活化? 浆细胞? 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物? 关节炎等炎症病变
* 抗原(Ag)? 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润? IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多? 滑膜炎
* 滑膜细胞出现不正常凋亡过程
病 理
临床表现
关节表现
特殊关节表现
* 颈椎受累 ? 颈痛、活动受限，脊髓受压
* 肩、髋关节受累 ? 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀
* 颞颌关节受累 ? 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限
关节功能状态分级(美国风湿病学会)
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作
Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限
Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业
工作或其他项目活动受限
Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限
关节外表现
4.心脏损害
心包炎是最常见的心脏受累表现
5.胃肠道表现
上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤
6.肾损害
抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性
7.神经病变
脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起
腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起
多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起
8.血液系统病变
贫血、白细胞减少、血小板增多或减少
* Fetly综合征(Fetly syndrome)
RA伴有脾大、中性粒细胞减少等
* 干燥综合征(Sj?gren's syndrome, SS)
约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征
实验室和其他检查
* 血常规(blood routine)
轻至中度贫血。活动期可有血小板增高
* 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)
观察疾病活动性和严重性的指标
* C反应蛋白(C reactive protein,CRP)
观察疾病活动性和严重性的指标
自身抗体检查
* 类风湿因子(rheumatoid facter,RF)
> 有IgM、1gG和IgA型
> 临床IgM型RF多见，见于约70%的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例
> RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等
> 5%的正常人出现低滴度的RF
抗角蛋白抗体谱
* 抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)
* 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体
* 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)
* 抗环瓜氨酸肽抗体
(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)
上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90%，较RF高，有助于RA的早期诊断
其他免疫学检查
* 免疫复合物 (immunocomplex, IC)
70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者
* 补体(complement, C)
急性期和活动期 ......
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