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参见附件(380kb)。
儿童血尿
吉林大学第一医院
马青山
* 血尿作为儿科临床一种常见的症状已越来越引起重视，血尿既可以是全身疾病的一部分，又可以作为一种独立的症状存在；其预后因病种而异，轻者可存在数十年而无任何临床症状，严重者则可以发展成为肾功能不全。
* 因此，分析血尿的原因并予以相应的治疗十分重要。
儿童血尿
一. 概念
尿中 RBC>3/HPF有病理意义。
分镜下血尿及肉眼血尿。
* 出血量超过1ml/L(0.5ml/L)尿液 可见肉眼血尿。
二. 病因
* 泌尿系 各部位炎症、畸形、结石、外伤、肿瘤均可引起血尿。
* (一) 肾小球性血尿
* 1、原发性肾小球疾病：急慢性GN、NS，急进性肾炎、IgA肾病、遗传性肾炎(Alport)。
* 2、继发性肾小球疾病：LN、紫癜肾炎、乙肝肾、HUS、Goodposture综合征。
* 3、单纯性血尿或孤立性血尿(isolated hematuria)
* 4、剧烈运动后一过性血尿。
(二)、非肾小球性血尿
1、源于肾小球以下泌尿系统。
(1)下泌尿道感染；
(2)肾盂、膀胱、输尿管结石及特发性高钙尿症；
(3)特发性肾出血(胡桃夹现象或左肾静脉受压综合征)；
(4)先天肾及血管畸形：多囊肾、膀胱憩室、动静脉瘘、血管瘤；
(5)肿瘤、外伤、异物；
(6)药物性肾及膀胱损伤：CTX、磺胺类、先锋霉素类、庆大霉素、感冒通等。
(7)结核、原虫及螺旋体等感染.
2、全身疾病引起的出血：ITP、血友病、新生儿自然出血症。
(三)血尿发生的机理
* 血尿最多见于免疫损伤所致肾小球基底膜病变而产生，如：肾小球基底膜皱缩、变薄、断裂等；也可能由于病原菌直接侵犯产生的渗出性炎症。
* 肾小球基底膜本身胶原纤维及化学成分结构异常而致血尿，见于遗传性肾炎。由于肾小管扩张、淤血、血栓、结石、肿瘤等直接破坏肾及泌尿道血管也常致血尿。
* 此外还可见于全身性血液系统疾病时凝血机制障碍而致血尿。
* 三.诊断与鉴别 要点
(一)、血尿来源
1.鉴别是否为真性血尿：
(1)、非泌尿道出血：下泌尿道或阴道出血混入，青春期女孩有否月经污染。
(2)、红色尿：利福平、酚红、氨基比林、正定霉素等，使尿呈红色，新生儿粉红色尿布疹。
<血红蛋白尿>：蚕豆病、血型不合输血反应、阵发性睡眠性Hb尿：浓茶色、静止无沉淀 酱油色。
< 肌红蛋白尿>：挤压综合征、皮肌炎、多发性肌炎等。
肌红蛋白尿与Hb尿之鉴别
* 隐血试带：检测血红素，既可查完整RBC，又检测游离的Hb和肌红蛋白。
灵敏度：Hb150ug，RBC5~10/ul。
当RBC<3/HPF，呈阴性。
* 肌红蛋白溶于80%饱和度的硫酸钙溶液中，Hb则不能以此鉴别。
2. 判断血尿来源
(1)、肉眼观察：
暗红色或洗肉水色尿--肾实质；
红色或带血凝血块--下泌尿道
血块或混有粘膜样物质--膀胱；
滴血(终末滴血)--尿道。
( 2)、尿三杯试验：
初段血尿--尿道；
终末血尿--膀胱颈部和三角区，后尿道、前列腺；
全程血尿--肾、输尿管或膀胱。
(3). 肾性血尿特点(血尿定位)
检查方法：相差显微镜/普通光镜；
变形RBC：环状、穿孔、芽胞达30%以上。d>1.016；
< 医大一院血尿定位>：
肾性异型RBC>70%，RBC电泳时间<12~15秒；
尿RBC排出率<4000/ml；
WBC排出率<10.000/ml；
尿WBC瑞氏染色：嗜酸粒细胞、淋巴细胞及中性粒细胞
肾性血尿特点(血尿定位)
* 应用相差显微镜观察红细胞形态，根据红细胞大小是否一致，形态是否相似及红细胞内血红蛋白分布是否均匀，将血尿分为均一性和多形性两类，前者表明血尿是由肾或尿路血管破裂，血液进入尿液产生；后者提示红细胞经疾病肾单位进入尿液。
临床上综合判断_______
分段定位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、6点
A、全程血尿：颜色不一，烟灰水，茶色，洗肉水；
B、肾性顿痛，量多时可有膀胱刺激症状
C、尿检实质样改变：蛋白尿及管型，尤其RBC管型；
D、尿RBC形态改变。
* 二、病史及体验 儿童血尿
* (一)血尿有关病史
* 主要病前有无前驱感染及诱因，既往有无血尿史；家族史；耳聋史；
* 死于尿毒症(Alport syndrome)；鼠类接触史(流行性出血热)；
* 还有是否用过药物(先锋VI、氨基糖甙类、CTX等)。
儿童血尿
(二)血尿与年龄的关系
新生儿：新生儿自然出血，缺血、缺氧、肾V血栓、急性肾乳头坏死；
婴幼儿：泌尿系感染，先天性尿路畸形；肾胚胎瘤及HUS；偶有良性家族性血尿。
儿童期：急性肾炎综合征，原发性肾小球肾炎；泌尿系感染，薄膜病；Alport syndrom; 高钙尿症，胡桃夹现象。
儿童血尿
(三)体检
生长发育状况：浮肿、高血压、贫血貌。
皮肤瘀点、瘀斑、腹部有无包块，肾区有无叩击痛。
有无耳聋、神经性耳聋、眼疾、听力，尤其高频听力障碍。
儿童血尿
三结合病史、临床表现及体检综合分析
(一)血尿和感染；
(二)血尿伴水肿、高血压、蛋白尿；
(三)系统性疾病及遗传性疾病之肾损害；
(四)特殊类型血尿 运动后一过性血尿，特发性高钙尿症，胡桃夹现象。
儿童血尿
* 四 . <有关实验室检查>
* 一、尿常规 RBC>3/HPF；伴蛋白尿及管型为肾实质病变；
* 二、尿RBC形态；
* 三、血常规及相应血液系统检查；
* 四、其它肾性血尿相关化验。
* 血尿伴蛋白尿--24h蛋白定量。
* ASO、C3、乙肝两对半，血BUN、Scr、Ccr、尿Ca/Cr。
儿童血尿
五. 细菌学检查 注意VUR。
六. 特殊检查 腹平片--结石
腹双肾B超--胡桃夹、结石、畸形、肿物、IVP、MCU、SDA；肾CT
七.肾活检 明确肾性血尿病因；指导治疗 ......
儿童血尿
吉林大学第一医院
马青山
* 血尿作为儿科临床一种常见的症状已越来越引起重视，血尿既可以是全身疾病的一部分，又可以作为一种独立的症状存在；其预后因病种而异，轻者可存在数十年而无任何临床症状，严重者则可以发展成为肾功能不全。
* 因此，分析血尿的原因并予以相应的治疗十分重要。
儿童血尿
一. 概念
尿中 RBC>3/HPF有病理意义。
分镜下血尿及肉眼血尿。
* 出血量超过1ml/L(0.5ml/L)尿液 可见肉眼血尿。
二. 病因
* 泌尿系 各部位炎症、畸形、结石、外伤、肿瘤均可引起血尿。
* (一) 肾小球性血尿
* 1、原发性肾小球疾病：急慢性GN、NS，急进性肾炎、IgA肾病、遗传性肾炎(Alport)。
* 2、继发性肾小球疾病：LN、紫癜肾炎、乙肝肾、HUS、Goodposture综合征。
* 3、单纯性血尿或孤立性血尿(isolated hematuria)
* 4、剧烈运动后一过性血尿。
(二)、非肾小球性血尿
1、源于肾小球以下泌尿系统。
(1)下泌尿道感染；
(2)肾盂、膀胱、输尿管结石及特发性高钙尿症；
(3)特发性肾出血(胡桃夹现象或左肾静脉受压综合征)；
(4)先天肾及血管畸形：多囊肾、膀胱憩室、动静脉瘘、血管瘤；
(5)肿瘤、外伤、异物；
(6)药物性肾及膀胱损伤：CTX、磺胺类、先锋霉素类、庆大霉素、感冒通等。
(7)结核、原虫及螺旋体等感染.
2、全身疾病引起的出血：ITP、血友病、新生儿自然出血症。
(三)血尿发生的机理
* 血尿最多见于免疫损伤所致肾小球基底膜病变而产生，如：肾小球基底膜皱缩、变薄、断裂等；也可能由于病原菌直接侵犯产生的渗出性炎症。
* 肾小球基底膜本身胶原纤维及化学成分结构异常而致血尿，见于遗传性肾炎。由于肾小管扩张、淤血、血栓、结石、肿瘤等直接破坏肾及泌尿道血管也常致血尿。
* 此外还可见于全身性血液系统疾病时凝血机制障碍而致血尿。
* 三.诊断与鉴别 要点
(一)、血尿来源
1.鉴别是否为真性血尿：
(1)、非泌尿道出血：下泌尿道或阴道出血混入，青春期女孩有否月经污染。
(2)、红色尿：利福平、酚红、氨基比林、正定霉素等，使尿呈红色，新生儿粉红色尿布疹。
<血红蛋白尿>：蚕豆病、血型不合输血反应、阵发性睡眠性Hb尿：浓茶色、静止无沉淀 酱油色。
< 肌红蛋白尿>：挤压综合征、皮肌炎、多发性肌炎等。
肌红蛋白尿与Hb尿之鉴别
* 隐血试带：检测血红素，既可查完整RBC，又检测游离的Hb和肌红蛋白。
灵敏度：Hb150ug，RBC5~10/ul。
当RBC<3/HPF，呈阴性。
* 肌红蛋白溶于80%饱和度的硫酸钙溶液中，Hb则不能以此鉴别。
2. 判断血尿来源
(1)、肉眼观察：
暗红色或洗肉水色尿--肾实质；
红色或带血凝血块--下泌尿道
血块或混有粘膜样物质--膀胱；
滴血(终末滴血)--尿道。
( 2)、尿三杯试验：
初段血尿--尿道；
终末血尿--膀胱颈部和三角区，后尿道、前列腺；
全程血尿--肾、输尿管或膀胱。
(3). 肾性血尿特点(血尿定位)
检查方法：相差显微镜/普通光镜；
变形RBC：环状、穿孔、芽胞达30%以上。d>1.016；
< 医大一院血尿定位>：
肾性异型RBC>70%，RBC电泳时间<12~15秒；
尿RBC排出率<4000/ml；
WBC排出率<10.000/ml；
尿WBC瑞氏染色：嗜酸粒细胞、淋巴细胞及中性粒细胞
肾性血尿特点(血尿定位)
* 应用相差显微镜观察红细胞形态，根据红细胞大小是否一致，形态是否相似及红细胞内血红蛋白分布是否均匀，将血尿分为均一性和多形性两类，前者表明血尿是由肾或尿路血管破裂，血液进入尿液产生；后者提示红细胞经疾病肾单位进入尿液。
临床上综合判断_______
分段定位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、6点
A、全程血尿：颜色不一，烟灰水，茶色，洗肉水；
B、肾性顿痛，量多时可有膀胱刺激症状
C、尿检实质样改变：蛋白尿及管型，尤其RBC管型；
D、尿RBC形态改变。
* 二、病史及体验 儿童血尿
* (一)血尿有关病史
* 主要病前有无前驱感染及诱因，既往有无血尿史；家族史；耳聋史；
* 死于尿毒症(Alport syndrome)；鼠类接触史(流行性出血热)；
* 还有是否用过药物(先锋VI、氨基糖甙类、CTX等)。
儿童血尿
(二)血尿与年龄的关系
新生儿：新生儿自然出血，缺血、缺氧、肾V血栓、急性肾乳头坏死；
婴幼儿：泌尿系感染，先天性尿路畸形；肾胚胎瘤及HUS；偶有良性家族性血尿。
儿童期：急性肾炎综合征，原发性肾小球肾炎；泌尿系感染，薄膜病；Alport syndrom; 高钙尿症，胡桃夹现象。
儿童血尿
(三)体检
生长发育状况：浮肿、高血压、贫血貌。
皮肤瘀点、瘀斑、腹部有无包块，肾区有无叩击痛。
有无耳聋、神经性耳聋、眼疾、听力，尤其高频听力障碍。
儿童血尿
三结合病史、临床表现及体检综合分析
(一)血尿和感染；
(二)血尿伴水肿、高血压、蛋白尿；
(三)系统性疾病及遗传性疾病之肾损害；
(四)特殊类型血尿 运动后一过性血尿，特发性高钙尿症，胡桃夹现象。
儿童血尿
* 四 . <有关实验室检查>
* 一、尿常规 RBC>3/HPF；伴蛋白尿及管型为肾实质病变；
* 二、尿RBC形态；
* 三、血常规及相应血液系统检查；
* 四、其它肾性血尿相关化验。
* 血尿伴蛋白尿--24h蛋白定量。
* ASO、C3、乙肝两对半，血BUN、Scr、Ccr、尿Ca/Cr。
儿童血尿
五. 细菌学检查 注意VUR。
六. 特殊检查 腹平片--结石
腹双肾B超--胡桃夹、结石、畸形、肿物、IVP、MCU、SDA；肾CT
七.肾活检 明确肾性血尿病因；指导治疗 ......
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