中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 197

    非小细胞肺癌合并胸腔积液的诊治策略

    浙江省肿瘤医院 毛伟敏

    浙江医院肺癌诊治中心 张 宇

    胸腔积液临床非常常见，是中晚期肺癌，尤其是非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer，NSCLC)

    最易合并表现之一，往往提示肿瘤已进展至局部晚期——出现肿瘤胸膜腔播散的标志；然而并非所有的

    病例都是癌肿直接侵犯胸膜所致，据报告其中有22 %在胸膜上找不到肺癌转移的证据。非小细胞肺癌导

    致的胸腔积液，有以下单一的或几方面共同存在的原因：肿瘤直接侵犯胸膜(腔)，导致胸膜表面通透性增

    加或淋巴回流受阻；局部晚期肺癌胸水形成往往是因肿瘤侵犯脏、壁层胸膜的淋巴管、血管，或因肿瘤

    转移、淋巴结转移、肺内播散转移的肿块侵犯、压迫血管、淋巴管而致回流不畅与管腔渗漏，胸腔内脂

    质、蛋白质积聚，产生渗出和直接漏出所致；可因肿块阻塞近端支气管致阻塞性肺炎、肺不张，而致胸

    腔积液；由于肿瘤致恶液质——严重营养不良、低蛋白血症，亦可致漏出性胸腔积液等[1]。

    非小细胞肺癌合并胸腔积液，由少量到大量不等，性状由澄清到血性胸水而不同。研究资料表明，大部分的肺癌胸腔积液(50%-80%)为恶性，但也有部分胸水并非肿瘤直接侵犯胸膜(腔)所致，即所谓的

    反应性积液。确定积液性质的方法包括胸腔穿刺胸水检验，经皮胸膜活检和电视胸腔镜(胸腔镜)下的探查

    与胸膜活检等。其中，胸腔镜可直接观察病变的形态和范围，同时获得大量胸水标本和大块组织标本送

    检，诊断准确。临床上鉴别积液的良恶性，将有助于治疗策略的正确选择[2]。

    一、 非小细胞性肺癌胸腔积液良恶性的诊断

    对于NSCLC胸腔积液的诊断流程上应遵循由简到繁，围绕细胞学及组织病理学为中心的原则[3]。临

    床资料统计显示，在血性胸液中有22. 9 %为良性病变，在黄色胸液中高达 53. 0 %为恶性病变，单从胸液

    外观判断胸水的性质，误差很大。在部分肺癌并胸腔积液的患者中，胸水可因肺不张、阻塞性肺炎、淋

    巴管或静脉的阻塞或肺梗塞而导致胸膜渗出，虽经反复多次的胸穿，抽取大量胸液进行细胞学检查，其

    结果往往是阴性。即使恶性胸水患者，胸水的病理检查阳性确诊率也仅为62 %。而在肺癌伴胸膜转移的

    患者中有32 %～47 %的胸膜转移瘤位于肺、纵隔或者横膈的表面，加上胸穿的定位差，盲目的获取胸膜

    标本，使得胸膜穿次活检的阳性率仅为44 %。综合各种检查，阳性率也仅为 75 % ，仍有21 %～27 %的

    患者难以确诊[4]。寻找合理的检查流程组合，提高 NSCLC的诊断准确性，就显得尤其重要。临床上，目

    前常用的胸腔积液检查诊断有以下几方面：

    (一) 利用生化指标评价胸腔积液性质

    酶学检查中恶性胸液乳酸脱氢酶LDH 可升高，当胸液LDH/ 血清 LDH > 3. 0时，可以基本确认为恶

    性胸液。但因排除血性胸液有溶血时，胸液LDH 值亦可升高，测定 LDH 同工酶可作为恶性与良性胸液

    相区别的参考资料，癌性胸液时LDH 及同工酶 LDH2 均升高。

    肿瘤标志物测定无疑是具有较高诊断参考价值的，如癌胚抗原 CEA、糖链抗原(CA242、CA125、CA19-9，CA50)、肺癌细胞角蛋白CYFR21-1等指标的测定，都非常有助于诊断。

    胸液微量元素测定：恶性胸液中铜、铁明显高于良性胸液，当胸液中铜/锌> 2 时高度可疑恶性胸液，198 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)

    胸液铁蛋白> 20μg/ L有重要意义。99 %患者死亡前血清铁蛋白> 300μg/ L，胸液中铁蛋白含量与存活时间

    呈负相关。

    (二) 胸液细胞学

    脱落细胞检查： 胸腔积液细胞学检测找到癌细胞是癌性胸腔积液诊断的金标准[3]。只有当肿瘤侵犯胸

    膜或直接暴露于胸液中才会有脱落癌细胞，如果是肿瘤间接原因如低蛋白血症、淋巴管阻塞、肺不张所

    致胸内压下降等引起的胸液就不能找到癌细胞。其阳性率受多种因素影响[5]

    : (1)广泛的胸膜腔肿瘤侵犯导

    致恶性胸液，更易找到癌细胞；(2)不同病理类型所致恶性胸液癌细胞阳性率差异大，肺腺癌高达 85 %～

    100 % ，肺鳞癌仅4 %～25 %；(3)取标本方法、检验技术、复查次数均影响阳性率。胸液癌细胞总阳性

    率40 %～87 %。

    (三) 胸腔积液分子生物学检查

    染色体检查：染色体检查和细胞学检查可以互补，恶性细胞染色体数量及结构异常，呈非整倍体、超二倍体或多倍体、巨大染色体或线状微小染色体，染色体缺乏，移位，染色体断裂，粉碎化，出现10 %

    超二倍体可诊断为恶性胸液。本方法阳性率 83 %～91 %。

    基因诊断：晚近研究发现癌组织中p53、ras、c2myc 基因突变或过度表达。采用联合检测胸液细胞、癌基因蛋白，其阳性率达85 % ，特异性100 %。

    DNA 流式细胞分析：可探测胸液中的恶性细胞，敏感性 52 %，特异性 100 %，与细胞学联合应用可

    使敏感性达94 %[6]。

    免疫组织化学检测：血清多克隆抗体对胸液中癌细胞行免疫组织化学分析有助于对细胞病理学分类

    鉴别。

    (四) 电视胸腔镜检查

    电视胸腔镜是近几年来已逐步广泛应用于胸膜腔与肺部疾病的集诊断与治疗于一身的内镜手段，可

    完全代替过去的剖胸探查手术。它具有创伤小的特点，可全面探查胸膜腔和肺的表面，并能在多处取活

    组织检查，获得确切的病理诊断和了解胸腔内情况等优点。综合近几年来国内外文献统计的临床资料报

    告显示， 胸腔镜的胸膜活检确诊率可达93 %～97 % ......