第二章 常见急危重症

    第一节 心脏骤停

    【 病史采集 】

    1 . 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状；

    2 . 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。

    【 检 查 】

    1 . 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；

    2 . 心电图检查及进行心电监护。

    【 治疗原则 】

    1 . 院前急救(第一期复苏)

    (1 )畅通气道：输氧。

    (2 )人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻

    呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。

    (3 )胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏

    按压，8 0 ～1 0 0次/ 分。每次按压和放松时间相等。

    2 . 院内急救措施(第二期复苏)

    (1 )进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。

    (2 )建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素 1 m g静注，必要

    时每隔 5 ～1 0分钟重复一次；多巴胺每分钟 2 ～1 0微克/ k g静滴；阿拉明每分钟静滴 0 . 4 m g ；5 %

    碳酸氢钠 1 0 0 m l静滴。

    (3 )心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：

    1 )电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为 2 0 0 ～3 6 0焦耳。

    2 )药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由

    于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。

    3 )对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。

    3 . 重症监护室处理(第三期复苏)

    心搏恢复后可进入 I C U病房进行如下处理：

    (1 )维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性

    左心衰竭等等。

    (2 )维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢

    复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用 2 ～3天仍不能拔除，应考虑气管切开。

    (3 )防治脑缺氧及脑水肿：

    1 ) 低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。

    2 ) 脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。

    3 ) 应用镇静剂。

    4 ) 促进脑细胞代谢药物：应用 A T P 、辅酶 A ，细胞色素 C ，谷氨酸钾等。

    (4 )防治急性肾衰：尿量每小时少于 3 0 m l ，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑

    血透治疗。

    (5 )防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素

    一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。

    【 疗效标准 】

    1 . 第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮

    肤转色，收缩≥8 k p a ；达不到以上标准为无效。

    2 . 第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识

    的恢复，达不到以上标准为无效。

    3 . 第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。

    ( 石 平 )

    第二节 心律失常

    阵发性室上性心动过速

    【 病史采集 】

    1 . 常有既往多次发作病史。

    2 . 突然发作，突然终止。

    【 检 查 】

    1 . 神志、血压、脉博、心率、心律、心音。

    2 . 心电图检查及心电监护。

    【 诊 断 】

    1 . 心悸突然发作及突然终止病史；

    2 . 根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及

    低血压；

    3 . 心律快而绝对规则；

    4 . 心电图示：

    (1 )心率1 5 0 ～2 4 0 次/ 分，节律绝对规则；

    (2 )Q R S 波形态基本同窦性；

    (3 )逆行P 波。

    【 治疗原则 】

    1 . 院前急救措施

    刺激迷走神经：方法:

    (1 )用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；

    (2 )深吸气后屏气，用力作呼气动作( V a l s a l v a 法) ；深呼气后屏气，再用力作吸气动作( M

    u l l e r 法) ；

    (3 )颈动脉窦按摩：先按摩右侧5 ～1 0 秒，再按左侧，不可同时两侧按摩；

    (4 )压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。

    2 . 院内急救治疗原则

    (1 )抗心律失常药物：

    1 ) 异搏定2 . 5 ～1 0 m g + 5 0 % G S 4 0 m l ，静脉缓慢注射；

    2 ) 普罗帕酮( 心律平) 1 ～2 m g / k g 静注；

    3 ) 普萘络尔( 心得安) 0 . 0 5 ～0 . 2 m g / k g 静注；

    4 ) 胺碘酮：5 ～1 0 m g / k g ，缓慢静注( >2 0 分钟) 。

    (2 )升压药： (高血压病人不宜使用) 。

    1 ) 肾上腺素0 . 5 ～1 m g 稀释后静注；

    2 ) 甲氧胺1 0 ～2 0 m g 稀释后静注；

    (3 )新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。

    (4 )电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍

    者。

    (5 )射频消融术。

    ( 杨俊芬 )

    阵发性室性心动过速

    【 病史采集 】

    1 . 有无器质性心脏病史；

    2 . 有无代谢紊乱、药物中毒、Q - T 间期延长综合征。

    【 检 查 】

    1 . 检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律；

    2 . 心电图检查及心电监护。 【 诊 断 】

    1 . 心悸、晕厥症状与原发病有关；

    2 . 心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a 波( 炮音) ；

    3 . 心电图：

    (1 )连续三个或以上的室性异位激动；

    (2 )心室率超过1 0 0 / 分，节律整齐或轻度不整齐；

    (3 )Q R S 波群增宽( >0 . 1 2 s ) ，有继发S T - T 改变；

    (4 )房室分离；

    (5 )心室夺获，室性融和波。

    【 治疗原则 】

    1 .院前急救措施：

    (1 )吸氧；

    (2 )平卧；

    2 .院内治疗原则:

    (1 ) 直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流 电复律，能

    量1 0 0 ～2 0 0 J ；

    (2 ) 药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，( a ) 利多卡因1 ～4 m g / k g 静注； (b )普鲁卡因

    胺1 0 0 m g 每5 分钟一次至≤1 0 0 0 m g ；( c ) 胺碘酮5 ～1 0 m g / k g 1 5 ～3 0 分钟静注完；

    (3 ) 经静脉临时起搏器起搏心室 ......