全国呼吸慢性咳嗽的诊断与治疗.ppt
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慢性咳嗽的诊断与治疗
广州呼吸疾病研究所
赖克方
咳嗽的分类 1
*性质： 干咳
湿咳
*时间： 急性<3周
亚急性 3-8周
慢性≥8周
急性咳嗽的主要病因
? 普通感冒
? 急性支气管炎
慢性咳嗽的分类
> X线检查
> 伴随症状
慢性咳嗽其它伴随症状
? 发热
? 咳血
? 胸痛
? 呼吸困难
慢性咳嗽定义
> 咳嗽?8周, 惟一或主要症状
> 胸部X线检查无明显异常
慢性咳嗽的诊治现状
* 大量的误诊误治慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎，反复各种检查，大量抗生素
* 严重影响生活质量
* 特殊的病因分布
慢性咳嗽诊治现状调查
赖克方,等.广州呼研所吸2006
> 平均年龄是 43.3(14-85)岁
> 平均患病时间 3年(2个月-40年)
> 平均就诊医疗机构数 2.67，最高15
> 平均就诊达次数 18，最高100
> 胸片检查 100%
> 曾诊为"慢支"、"支气管炎"或"慢性咽炎" 76%
> 曾用抗生素治疗 92%
慢性咳嗽对生活质量的影响
赖克方,等.广州呼研所吸2006
? 感到明显疲乏27%
? 明显感到尴尬难 43%
? 长时间焦虑 53%
? 延误学习、工作或其他计划 42%
? 严重影响睡眠 40%
?患者有明显厌烦情绪 53%
? 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%
Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom
作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理
ACCP Chest 1998
关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南
日本咳嗽学会2003
慢性咳嗽的诊断与治疗Eur Respir J 2004
The diagnosis and management of chronic cough
参与指南制定的专家
中国指南的基本结构
一、咳嗽的分类和原因
二、病史与辅助检查
三、急性咳嗽的诊断与治疗
四、常见慢性咳嗽病因的诊治
五、其它慢性咳嗽病因的诊治
六、慢性咳嗽病因诊断程序
七、常用止咳药物
附件
慢性咳嗽的病因分类
上呼吸道疾病
? 按解剖位置分类 下呼吸道疾病
非呼吸道疾病
慢性咳嗽的常见病因
(一)咳嗽变异型哮喘(CVA)
(二)鼻后滴流综合征(PNDs)
(三)嗜酸细胞性支气管炎(EB)
(四)胃食管反流性咳嗽(GERC)
慢性咳嗽病因分布(1)
Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990
慢性咳嗽病因分布(2)
慢性咳嗽病因分布(3)
日本Fujimura 2002
慢性咳嗽病因分布调查
? 病例来源: 2003.7-2004.6 广州呼研所门诊，广州地区患者为主
? 入选标准: 符合不明原因慢性咳嗽标准，能够完成慢性咳嗽相关检查，治疗后坚持随访获得完整资料者
? 收集例数：有效病例194例
慢性咳嗽患者临床概况
咳嗽的复合病因
慢性咳嗽=慢性支气管炎
慢性咳嗽病因的解剖分布
? 呼吸系统
? 消化系统
? 耳鼻咽喉
? 心血管系统
慢性咳嗽解剖学诊断程序
Irwin 1981年首先提出并于1990年修正
> 病史、体检(包括耳鼻喉)
> 胸片、鼻窦片
> 肺功能+气道高反应性
> 胸部CT等
> 支纤镜检查
> 24小时食道PH值测定
Irwin 方案的不足
? 无诱导痰检查，不能诊断EB
? 仅用文字叙述，可操作性不强
慢性咳嗽病因诊断程序
病因诊断程序的原则
> 重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查
> 检查由简单到复杂，先常见病，后少见病
> 根据治疗反应确定咳嗽病因
> 治疗无效时再选择有关检查
慢性咳嗽病因诊断思路
一、病史和查体
-耳鼻喉、消化系统病史
-职业接触史：如粉尘环境
-用药史：如ACEI 类药物
-咳嗽特征：性质、节律和咳嗽时间及诱发因素
-咳痰特征：数量、颜色及性状
-外伴随症状
-查体：哮鸣音等
临床特征 (1 )
临床特征 (2 )
临床特征 (3 )
临床特征 (4 )
慢性咳嗽病因诊断思路
二、辅助检查
* 影像学检查：X线胸片、胸部CT
* 诱导痰检查
* 肺通气功能+气道激发试验
* 24 h食管pH值测定
* 咳嗽激发试验等
* 支纤镜检查
诱导痰检查
> 1958年Bickman首创，肺Ca和TB的诊断
> 1992年Pin等用于气道炎症检查：细胞学分类，细胞因子及炎性介质的检测
> 1997年开始用于慢性咳嗽的病因诊断
> 优点：获取深部新鲜痰液，刺激干咳或少痰患者产生痰液.
诱导痰方法
超声吸入高渗盐水法
1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%
2、单一法：4%，4.5%
诱导痰方法
诱导痰检测程序
* 高渗盐水雾化诱导痰液
* DTT 裂解痰液
* 筛网过滤杂质
* 计数板计算细胞总数
* 2500r/min离心10min
* 留取上清，沉渣涂片
* 4%多聚甲醛固定
* HE染色、细胞分类计数
诱导痰细胞正常值
? 巨噬细胞/单核细胞60-90%
? 中性细胞20-40%
? 淋巴细胞<5%
? 嗜酸细胞 <3%
? 嗜碱细胞<1%
? 肥大细胞<1%
24h食道pH值监测
? 正常状态：食管腔内pH>4
? 胃酸反流：食管腔内pH<4
监测方法
食道pH值监测指标
?24h食管pH<4的反流次数，?反流时间>5 min的次数，?最长反流时间，?总、立位、卧位pH<4的时间占监测时间的百分比。
食道pH值监测正常值
> 正常人Demeester积分<14.72
国内<12.70
> 同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(SAP)
正常人SAP<75%
24h食道pH值监测
* 诊断GERD最敏感、最特异的方法
敏感性89%，特异性100%
Irwins, Am RevRespir Dis 1990
* 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系
食道pH值监测的问题
* 依从性
* 检查费用较高
* 不能诊断非酸性反流
鼻咽镜检查:鼻后滴流综合征
胸部HRCT
支气管扩张症:最敏感最特异的方法
支纤镜检查
? 支气管内膜结核
? 早期支气管肺癌
? 支气管微结石症
支气管内膜结核
? 对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。
? X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变。
? CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。
? 纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。
常见慢性咳嗽病因诊治
* 鼻后滴漏综合征 (鼻炎/鼻窦炎)
* 嗜酸细胞性支气管炎
* 咳嗽变异型哮喘
* 胃食管反流性咳嗽
鼻后滴漏综合征
(Postnasal drip sysdrom, PNDs)
由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽
PNDs咳嗽的机制
PNDs的诊断
① 具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基础疾病
② 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉
③ 检查鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观
④ 鼻咽镜检查可见鼻窦口有脓性分泌物
⑤ 鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区
⑥ 治疗后咳嗽明显减轻
PNDs概念的变迁
? 50%患者无鼻后滴流感
? 70%患者无鹅卵石样外观
? 与慢性咽炎交叉
? 诊断标准较复杂
PNDs治 疗
依据导致PNDs的基础疾病而定。
变应性鼻炎
*鼻腔吸入糖皮质激素
*口服或吸入第二代抗组胺药
*可选用酮替芬等其它抗过敏药
*短期口服激素
PNDs治 疗
? 非变应性鼻炎
? 血管舒缩性鼻炎
? 全年性鼻炎
? 普通感冒
慢性鼻窦炎初治方案
> 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物2-3周。
> 第一代抗组胺剂3周
> 鼻用减充血剂1周
> 鼻吸入糖皮质激素3月
> 促纤毛运动药物
> 必要时开创引流
咳 嗽 变 异 型 哮 喘
Cough Variant Asthma (CVA)
? Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma
N Engl J Med. 1979 ;300(12):633-7
? 6例以慢性咳嗽为惟一表现的患者,基础肺功能正常,乙酰甲胆碱气道激发试验(+)，支气管扩张剂治疗后咳嗽消失。
称之为"a variant form of asthma "
哮喘诊断标准
? 1)...2)...3)...
? 4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
? (5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性:
①支气管激发试验或运动试验阳性;
②支气管舒张试验阳性[FEV1增加15%以上,且FEV1增加绝对值>200ml] ;
③PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%。
CVA诊断标准
? 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽
? 支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%
? 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效
? 排除其它原因引起的慢性咳嗽
支气管激发试验
? 诊断CVA的关键指标
? 敏感性: 假阴性问题
? 特异性:假阳性问题
美国指南2006 CVA诊断
* 无具体标准
* 气道高应性阳性不一定就是CVA
* 只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA
*气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘(？)
CVA治疗
? CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。
? 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加?2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。
CVA 典型哮喘
55例CVA患者分成2组：
1)长期吸入ICS，35例
2)未治疗，20例
随访平均时间4(1-12.4)年
Fujimura, et al. Thorax. 2003
结 果
? 长期ICS组2/35(5.7%)典型哮喘
? 非治疗组6/20(30%) 典型哮喘
Fujimura, et al. Thorax. 2003
气道反应性高
痰嗜酸细胞高
常见慢性咳嗽病因诊治
* 鼻炎/鼻窦炎
* 嗜酸细胞性支气管炎
* 咳嗽变异型哮喘
* 胃食管反流性咳嗽
? 慢性咳嗽，刺激性干咳，或咳少量粘痰，无喘息症状，? 通气功能正常，无气道高反应性。
? 诱导痰嗜酸细胞增加。
? 糖皮质激素治疗有效。......（后略) ......
慢性咳嗽的诊断与治疗
广州呼吸疾病研究所
赖克方
咳嗽的分类 1
*性质： 干咳
湿咳
*时间： 急性<3周
亚急性 3-8周
慢性≥8周
急性咳嗽的主要病因
? 普通感冒
? 急性支气管炎
慢性咳嗽的分类
> X线检查
> 伴随症状
慢性咳嗽其它伴随症状
? 发热
? 咳血
? 胸痛
? 呼吸困难
慢性咳嗽定义
> 咳嗽?8周, 惟一或主要症状
> 胸部X线检查无明显异常
慢性咳嗽的诊治现状
* 大量的误诊误治慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎，反复各种检查，大量抗生素
* 严重影响生活质量
* 特殊的病因分布
慢性咳嗽诊治现状调查
赖克方,等.广州呼研所吸2006
> 平均年龄是 43.3(14-85)岁
> 平均患病时间 3年(2个月-40年)
> 平均就诊医疗机构数 2.67，最高15
> 平均就诊达次数 18，最高100
> 胸片检查 100%
> 曾诊为"慢支"、"支气管炎"或"慢性咽炎" 76%
> 曾用抗生素治疗 92%
慢性咳嗽对生活质量的影响
赖克方,等.广州呼研所吸2006
? 感到明显疲乏27%
? 明显感到尴尬难 43%
? 长时间焦虑 53%
? 延误学习、工作或其他计划 42%
? 严重影响睡眠 40%
?患者有明显厌烦情绪 53%
? 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%
Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom
作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理
ACCP Chest 1998
关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南
日本咳嗽学会2003
慢性咳嗽的诊断与治疗Eur Respir J 2004
The diagnosis and management of chronic cough
参与指南制定的专家
中国指南的基本结构
一、咳嗽的分类和原因
二、病史与辅助检查
三、急性咳嗽的诊断与治疗
四、常见慢性咳嗽病因的诊治
五、其它慢性咳嗽病因的诊治
六、慢性咳嗽病因诊断程序
七、常用止咳药物
附件
慢性咳嗽的病因分类
上呼吸道疾病
? 按解剖位置分类 下呼吸道疾病
非呼吸道疾病
慢性咳嗽的常见病因
(一)咳嗽变异型哮喘(CVA)
(二)鼻后滴流综合征(PNDs)
(三)嗜酸细胞性支气管炎(EB)
(四)胃食管反流性咳嗽(GERC)
慢性咳嗽病因分布(1)
Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990
慢性咳嗽病因分布(2)
慢性咳嗽病因分布(3)
日本Fujimura 2002
慢性咳嗽病因分布调查
? 病例来源: 2003.7-2004.6 广州呼研所门诊，广州地区患者为主
? 入选标准: 符合不明原因慢性咳嗽标准，能够完成慢性咳嗽相关检查，治疗后坚持随访获得完整资料者
? 收集例数：有效病例194例
慢性咳嗽患者临床概况
咳嗽的复合病因
慢性咳嗽=慢性支气管炎
慢性咳嗽病因的解剖分布
? 呼吸系统
? 消化系统
? 耳鼻咽喉
? 心血管系统
慢性咳嗽解剖学诊断程序
Irwin 1981年首先提出并于1990年修正
> 病史、体检(包括耳鼻喉)
> 胸片、鼻窦片
> 肺功能+气道高反应性
> 胸部CT等
> 支纤镜检查
> 24小时食道PH值测定
Irwin 方案的不足
? 无诱导痰检查，不能诊断EB
? 仅用文字叙述，可操作性不强
慢性咳嗽病因诊断程序
病因诊断程序的原则
> 重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查
> 检查由简单到复杂，先常见病，后少见病
> 根据治疗反应确定咳嗽病因
> 治疗无效时再选择有关检查
慢性咳嗽病因诊断思路
一、病史和查体
-耳鼻喉、消化系统病史
-职业接触史：如粉尘环境
-用药史：如ACEI 类药物
-咳嗽特征：性质、节律和咳嗽时间及诱发因素
-咳痰特征：数量、颜色及性状
-外伴随症状
-查体：哮鸣音等
临床特征 (1 )
临床特征 (2 )
临床特征 (3 )
临床特征 (4 )
慢性咳嗽病因诊断思路
二、辅助检查
* 影像学检查：X线胸片、胸部CT
* 诱导痰检查
* 肺通气功能+气道激发试验
* 24 h食管pH值测定
* 咳嗽激发试验等
* 支纤镜检查
诱导痰检查
> 1958年Bickman首创，肺Ca和TB的诊断
> 1992年Pin等用于气道炎症检查：细胞学分类，细胞因子及炎性介质的检测
> 1997年开始用于慢性咳嗽的病因诊断
> 优点：获取深部新鲜痰液，刺激干咳或少痰患者产生痰液.
诱导痰方法
超声吸入高渗盐水法
1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%
2、单一法：4%，4.5%
诱导痰方法
诱导痰检测程序
* 高渗盐水雾化诱导痰液
* DTT 裂解痰液
* 筛网过滤杂质
* 计数板计算细胞总数
* 2500r/min离心10min
* 留取上清，沉渣涂片
* 4%多聚甲醛固定
* HE染色、细胞分类计数
诱导痰细胞正常值
? 巨噬细胞/单核细胞60-90%
? 中性细胞20-40%
? 淋巴细胞<5%
? 嗜酸细胞 <3%
? 嗜碱细胞<1%
? 肥大细胞<1%
24h食道pH值监测
? 正常状态：食管腔内pH>4
? 胃酸反流：食管腔内pH<4
监测方法
食道pH值监测指标
?24h食管pH<4的反流次数，?反流时间>5 min的次数，?最长反流时间，?总、立位、卧位pH<4的时间占监测时间的百分比。
食道pH值监测正常值
> 正常人Demeester积分<14.72
国内<12.70
> 同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(SAP)
正常人SAP<75%
24h食道pH值监测
* 诊断GERD最敏感、最特异的方法
敏感性89%，特异性100%
Irwins, Am RevRespir Dis 1990
* 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系
食道pH值监测的问题
* 依从性
* 检查费用较高
* 不能诊断非酸性反流
鼻咽镜检查:鼻后滴流综合征
胸部HRCT
支气管扩张症:最敏感最特异的方法
支纤镜检查
? 支气管内膜结核
? 早期支气管肺癌
? 支气管微结石症
支气管内膜结核
? 对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。
? X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变。
? CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。
? 纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。
常见慢性咳嗽病因诊治
* 鼻后滴漏综合征 (鼻炎/鼻窦炎)
* 嗜酸细胞性支气管炎
* 咳嗽变异型哮喘
* 胃食管反流性咳嗽
鼻后滴漏综合征
(Postnasal drip sysdrom, PNDs)
由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽
PNDs咳嗽的机制
PNDs的诊断
① 具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基础疾病
② 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉
③ 检查鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观
④ 鼻咽镜检查可见鼻窦口有脓性分泌物
⑤ 鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区
⑥ 治疗后咳嗽明显减轻
PNDs概念的变迁
? 50%患者无鼻后滴流感
? 70%患者无鹅卵石样外观
? 与慢性咽炎交叉
? 诊断标准较复杂
PNDs治 疗
依据导致PNDs的基础疾病而定。
变应性鼻炎
*鼻腔吸入糖皮质激素
*口服或吸入第二代抗组胺药
*可选用酮替芬等其它抗过敏药
*短期口服激素
PNDs治 疗
? 非变应性鼻炎
? 血管舒缩性鼻炎
? 全年性鼻炎
? 普通感冒
慢性鼻窦炎初治方案
> 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物2-3周。
> 第一代抗组胺剂3周
> 鼻用减充血剂1周
> 鼻吸入糖皮质激素3月
> 促纤毛运动药物
> 必要时开创引流
咳 嗽 变 异 型 哮 喘
Cough Variant Asthma (CVA)
? Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma
N Engl J Med. 1979 ;300(12):633-7
? 6例以慢性咳嗽为惟一表现的患者,基础肺功能正常,乙酰甲胆碱气道激发试验(+)，支气管扩张剂治疗后咳嗽消失。
称之为"a variant form of asthma "
哮喘诊断标准
? 1)...2)...3)...
? 4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
? (5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性:
①支气管激发试验或运动试验阳性;
②支气管舒张试验阳性[FEV1增加15%以上,且FEV1增加绝对值>200ml] ;
③PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%。
CVA诊断标准
? 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽
? 支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%
? 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效
? 排除其它原因引起的慢性咳嗽
支气管激发试验
? 诊断CVA的关键指标
? 敏感性: 假阴性问题
? 特异性:假阳性问题
美国指南2006 CVA诊断
* 无具体标准
* 气道高应性阳性不一定就是CVA
* 只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA
*气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘(？)
CVA治疗
? CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。
? 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加?2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。
CVA 典型哮喘
55例CVA患者分成2组：
1)长期吸入ICS，35例
2)未治疗，20例
随访平均时间4(1-12.4)年
Fujimura, et al. Thorax. 2003
结 果
? 长期ICS组2/35(5.7%)典型哮喘
? 非治疗组6/20(30%) 典型哮喘
Fujimura, et al. Thorax. 2003
气道反应性高
痰嗜酸细胞高
常见慢性咳嗽病因诊治
* 鼻炎/鼻窦炎
* 嗜酸细胞性支气管炎
* 咳嗽变异型哮喘
* 胃食管反流性咳嗽
? 慢性咳嗽，刺激性干咳，或咳少量粘痰，无喘息症状，? 通气功能正常，无气道高反应性。
? 诱导痰嗜酸细胞增加。
? 糖皮质激素治疗有效。......（后略) ......
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