急性心梗的诊断与治疗指南 .doc
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参见附件(150kb)。
急性心肌梗死诊断和治疗指南
一、前言
本指南中对某些治疗适应证的建议 ,以ACC/AHA指南的方式表达如下 :
I类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ;
II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ;
IIa类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ;
IIb类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ;
III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
二、诊断与危险性评估
(一)急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序
1、目标：急诊科对疑诊AMI的患者应争取在 10min内完成临床检查 ,描记 18导联心电图并进行分析 ,对有适应证的患者在就诊后 30min内开始溶栓治疗或 9 0min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。
2、缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查：询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法 ,对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者的筛查和处理程序见图 1。
(1)缺血性胸痛史 :AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部 ,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散 ;有时疼痛部位不典型 ,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续 20min以上 ,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感 ,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
(2)迅速评价初始 18导联心电图 :应在 10min内完成。18导联心电图是急诊科诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为 9 1% ,敏感性为 46%。患者初始的 18导联心电图可用以确定即刻处理方针。
①对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证 ,开始抗缺血治疗 ,并尽快开始再灌注治疗 ( 30min内开始溶栓或 90min内开始球囊扩张 )。入院时作常规血液检查 ,包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。
②对非ST段抬高 ,但心电图高度怀疑缺血 (ST段下移、T波倒置 )或有左束支传导阻滞 ,临床病史高度提示心肌缺血的患者 ,应入院抗缺血治疗 ,并作心肌标记物及常规血液检查 (同上 )。
③对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者 ,应在急诊科继续对病情进行评价和治疗 ,并进行床旁监测 ,包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍 ,有助于AMI的早期诊断 ,对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果 ,最后评估有无缺血或梗死证据 ,再决定继续观察或入院治疗。
3、AMI的诊断
(1)AMI的诊断标准 :必须至少具备下列三条标准中的两条 :
①缺血性胸痛的临床病史 ;
②心电图的动态演变 ;
③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高 ,而表现为其他非诊断性心电图改变 ,常见于老年人及有心肌梗死病史的患者 ,因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值 (图 2)。在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现 ,伴有左束支传导阻滞时 ,心电图诊断心肌梗死困难 ,需进一步检查确立诊断。
注 :" +"血清心肌标记物阳性
图 2 缺血性胸痛患者可能的临床转归
(2)血清心肌标记物的测定 :血清心肌标记物及其检测时间见表3。
表 3 AMI的血清心肌标记物及其检测时间
项目 肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST
cTnI cTnT 出现时间 (h) 1～ 2 2～ 4 2～ 4 6 3～ 4 6～ 12
100%敏感时间 (h) 4～ 8 8～ 12 8～ 12 8～ 12
峰值时间 (h) 4～ 8 10～ 24 10～ 24 24 10～ 24 24～ 48
持续时间 (d) 0.5～ 1 5～ 10 5～ 14 3～ 4 2～ 4 3～ 5 注 : 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT) ,AST >ALT方有意义 ;CK :肌酸激酶 ;CK-MB :肌酸激酶同工酶 ;AST :天冬氨酸转氨酶
天冬氨酸转氨酶 (AST)、肌酸激酶 (CK)、肌酸激酶同工酶 (CK MB)为传统的诊断AMI的血清标记物 ,但应注意到一些疾病可能导致假阳性 ,如肝脏疾病 (通常ALT >AST)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标记物 ,但骨骼肌损伤可能影响其特异性 ,故早期检出肌红蛋白后 ,应再测定CK MB、肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T (cTnT)等更具心脏特异性的标记物予以证实。肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标 ,其参考值的范围必须由每一个实验室通过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量估计cTnT或cTnI的浓度.用作快速诊断的参考 ,但阳性结果应当用传统的定量测定方法予以确认。CK-MB和总CK作为诊断依据时 ,其诊断标准值至少应是正常上限值的 2倍。
心电图表现可诊断AMI,在血清标记物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决定性诊断意义 ,早期血液化验结果为阴性 ,但临床表现高度可疑 ,则应以血清心肌标记物监测AMI。推荐于入院即刻、2～ 4h、6～ 9h、12～ 24h采血 ,要求尽早报告结果 ,或采用快速床旁测定 ,以迅速得到结果。如临床疑有再发心肌梗死 ,则应连续测定存在时间短的血清心肌标记物 ,例如肌红蛋白、CK-MB及其他心肌标记物 ,以确定再梗死的诊断和发生时间。
(二)急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估
对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI的患者常用初始的 18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。如患者伴有下列任何一项 ,如女性、高龄 ( >70岁 )、既往梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、低血压、窦性心动过速、糖尿病 ,则属于高危患者。非ST段抬高的急性冠状动脉综合征反映了从慢性稳定性心绞痛到ST段抬高的AMI的一个连续病理过程。缺血性胸痛表现为非ST段抬高者 ,包括非Q波心肌梗死和不稳定性心绞痛 ,后者也可发展为ST段抬高的心肌梗死 ,其诊断程序见图 2 ......
急性心肌梗死诊断和治疗指南
一、前言
本指南中对某些治疗适应证的建议 ,以ACC/AHA指南的方式表达如下 :
I类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ;
II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ;
IIa类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ;
IIb类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ;
III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
二、诊断与危险性评估
(一)急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序
1、目标：急诊科对疑诊AMI的患者应争取在 10min内完成临床检查 ,描记 18导联心电图并进行分析 ,对有适应证的患者在就诊后 30min内开始溶栓治疗或 9 0min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。
2、缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查：询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法 ,对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者的筛查和处理程序见图 1。
(1)缺血性胸痛史 :AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部 ,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散 ;有时疼痛部位不典型 ,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续 20min以上 ,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感 ,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
(2)迅速评价初始 18导联心电图 :应在 10min内完成。18导联心电图是急诊科诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为 9 1% ,敏感性为 46%。患者初始的 18导联心电图可用以确定即刻处理方针。
①对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证 ,开始抗缺血治疗 ,并尽快开始再灌注治疗 ( 30min内开始溶栓或 90min内开始球囊扩张 )。入院时作常规血液检查 ,包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。
②对非ST段抬高 ,但心电图高度怀疑缺血 (ST段下移、T波倒置 )或有左束支传导阻滞 ,临床病史高度提示心肌缺血的患者 ,应入院抗缺血治疗 ,并作心肌标记物及常规血液检查 (同上 )。
③对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者 ,应在急诊科继续对病情进行评价和治疗 ,并进行床旁监测 ,包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍 ,有助于AMI的早期诊断 ,对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果 ,最后评估有无缺血或梗死证据 ,再决定继续观察或入院治疗。
3、AMI的诊断
(1)AMI的诊断标准 :必须至少具备下列三条标准中的两条 :
①缺血性胸痛的临床病史 ;
②心电图的动态演变 ;
③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高 ,而表现为其他非诊断性心电图改变 ,常见于老年人及有心肌梗死病史的患者 ,因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值 (图 2)。在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现 ,伴有左束支传导阻滞时 ,心电图诊断心肌梗死困难 ,需进一步检查确立诊断。
注 :" +"血清心肌标记物阳性
图 2 缺血性胸痛患者可能的临床转归
(2)血清心肌标记物的测定 :血清心肌标记物及其检测时间见表3。
表 3 AMI的血清心肌标记物及其检测时间
项目 肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST
cTnI cTnT 出现时间 (h) 1～ 2 2～ 4 2～ 4 6 3～ 4 6～ 12
100%敏感时间 (h) 4～ 8 8～ 12 8～ 12 8～ 12
峰值时间 (h) 4～ 8 10～ 24 10～ 24 24 10～ 24 24～ 48
持续时间 (d) 0.5～ 1 5～ 10 5～ 14 3～ 4 2～ 4 3～ 5 注 : 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT) ,AST >ALT方有意义 ;CK :肌酸激酶 ;CK-MB :肌酸激酶同工酶 ;AST :天冬氨酸转氨酶
天冬氨酸转氨酶 (AST)、肌酸激酶 (CK)、肌酸激酶同工酶 (CK MB)为传统的诊断AMI的血清标记物 ,但应注意到一些疾病可能导致假阳性 ,如肝脏疾病 (通常ALT >AST)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标记物 ,但骨骼肌损伤可能影响其特异性 ,故早期检出肌红蛋白后 ,应再测定CK MB、肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T (cTnT)等更具心脏特异性的标记物予以证实。肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标 ,其参考值的范围必须由每一个实验室通过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量估计cTnT或cTnI的浓度.用作快速诊断的参考 ,但阳性结果应当用传统的定量测定方法予以确认。CK-MB和总CK作为诊断依据时 ,其诊断标准值至少应是正常上限值的 2倍。
心电图表现可诊断AMI,在血清标记物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决定性诊断意义 ,早期血液化验结果为阴性 ,但临床表现高度可疑 ,则应以血清心肌标记物监测AMI。推荐于入院即刻、2～ 4h、6～ 9h、12～ 24h采血 ,要求尽早报告结果 ,或采用快速床旁测定 ,以迅速得到结果。如临床疑有再发心肌梗死 ,则应连续测定存在时间短的血清心肌标记物 ,例如肌红蛋白、CK-MB及其他心肌标记物 ,以确定再梗死的诊断和发生时间。
(二)急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估
对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI的患者常用初始的 18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。如患者伴有下列任何一项 ,如女性、高龄 ( >70岁 )、既往梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、低血压、窦性心动过速、糖尿病 ,则属于高危患者。非ST段抬高的急性冠状动脉综合征反映了从慢性稳定性心绞痛到ST段抬高的AMI的一个连续病理过程。缺血性胸痛表现为非ST段抬高者 ,包括非Q波心肌梗死和不稳定性心绞痛 ,后者也可发展为ST段抬高的心肌梗死 ,其诊断程序见图 2 ......
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