胃癌化疗的现状与前景.ppt
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参见附件(388kb)。
胃癌化疗的现状与前景
肿瘤防治研究所
江苏省江苏省肿瘤医院内科
陆建伟
发病情况
* 胃癌的总体发病率已有明显下降，但仍是世界上最常见的居第二位的恶性肿瘤，其中60%的病例在发展中国家。
* 日本是发病率最高的国家，东亚、南美和东欧也是胃癌高发地区。
* 北美、东南亚、北非和澳洲为低发地区。
* 我国胃癌死亡率男性为20.93/10万，女性为10.16/l0万。
西北地区(青海、宁夏、甘肃)，东南沿海(江苏、上海、浙江、福建)的发病宰较高.
广西、广州、贵州的发病率低。
2002、2003江苏省肿瘤医院
胃癌治疗现有水平
* 美国：II、IIIA、IIIB、IV期5年生存率分别为37%、18%、11%和5%。
* 瑞典：胃体胃窦癌患者的5年生存率为19.4%，* GOJ癌5年生存率为10.4%。
* 日本IA、IB期患者的检出率较高，这些早期胃癌的5年生存率达75%，甚至更高。
* 晚期胃癌的中位生存期仅为6-10个月，5年生存率小于10%。即使能手术切除的病人，5年生存率总体上讲都很差。转移性胃癌几乎没有治愈的可能，化疗仅仅起姑息作用。
辅助化疗现状
* 外科手术治疗是仍治疗胃癌的主要治疗手段。
* 不管行那种术式，术后仍有较高的复发率，* 即使是II期病人，大部分病例将死于肿瘤复发。
* 辅助化疗试图清除术后可能存在的残留微小转移灶，但至今对胃癌的辅助化疗仍有争议。
胃癌辅助化疗荟萃分析结果
第一个荟萃分析(1993年)
* 分析自1980年以来公布的随机临床试验结果。
* 均采用5-FU为基础化疗方案作为进展期胃癌根治术后的辅助化疗方案。
* 分析结果表明辅助化疗对胃癌术后的生存没有影响。
第二个荟萃分析(1999年)
* 分析13个非亚洲病例的胃癌术后辅助化疗与单纯手术比较的随机临床试验。
* 结果显示辅助化疗组病例的生存期稍好于单纯手术组，统计学取得了边缘意义。
* 亚组分析发现辅助化疗对淋巴结阳性的病例表现出更多的生存意义。
第三个荟萃分析(2000年)
* 分析20个胃癌术后辅助化疗试验结果。
* 其中3个试验采用5-FU单药治疗，* 7个试验采用5-FU联合蒽环类化疗药物治疗，* 10个试验采用5-FU联合非蒽环类化疗药物治疗。共3658例病例。
* 当2180例病例死亡时作为该研究的终结点。
* 分析结果显示辅助化疗能降低18%的死亡率。
* 按照不同的病期，生存优势可能将提高2～ 4个百分点。这个研究目前仍在继续进行中。
最近公布的随机临床试验结果
意大利(2002)的一项随机试验
* 辅助化疗方案：EAP方案；
* 共274例病例；
* 随机分成：辅助化疗组，单纯手术组；
* 二组均为137例；
* 中位随访66个月；
* 辅助化疗组和单纯手术组的总5年生存率分别为52%和48%；
* 5年无病生存率分别为49%和44%。
* N1-6亚组中，辅助化疗组与对照组的5年总生存率分别为61%和60%；
* N>6亚组中，5年总生存率分别为42%和22%。
* 结果显示辅助化疗能改善N2、N3病人的生存 。
2002年韩国随机临床试验结果
* 在FM和FAM联合治疗组中表现出较高的血液学毒性。
* 结果认为在5-FU基础上加MMC和ADM不能提高胃癌手术的生存期。
法国(2004)一项随机临床试验结果
* 205例胃癌
* 随机分成：
单一手术组(104例)；
LFP辅助化疗组(101例)。
* 二组病例的5年生存率均为39%。
* 认为辅助化疗不能改变术后的生存期。
1.胃癌术后辅助化疗结果仍有分歧。
2.II期或II期以上的胃癌可能能在辅助化疗中
获得一定的益处。
3.5-FU为基础的联合辅助化疗是否优于单药
化疗尚需进一步临床试验。
辅助腹腔化疗
腹膜布散发生率：
* 腹膜布散是胃癌常见的并发症。
* 在胃癌的整个发展过程中腹膜转移率超过50%。
* 1983年GITSG)报道术后腹膜复发率为8%。
* MD Anderson癌中心的腹膜复发率为21%。
腹膜布散的主要原因
* 恶性细胞脱落入腹腔。
* 浆膜侵犯的范围有关，* 手术中的脱落。
* 年轻患者的腹膜侵犯率较高。
最常用的诊断方法
* 腹腔镜手术
* 腹膜腔冲冼细胞学检查。
腹膜腔冲洗液细胞学阳性提示预后差。
* 腹腔区域化疗(IP)能在肿瘤区域产生一个较高的细胞毒药物浓度，确保药物均匀分布和腹膜上肿瘤灶充分吸收药物。
* IP术中超热化疗是通过高温来增进药物对细胞的杀伤作用。
这种方法是在42-46度温度之间将含化疗药物的溶液术中持续浸泡60-90分钟，但必需使用一种体外循环系统，以控制腔内温度，避免局部组织过热。
* II期临床试验都证明IP化疗和超热化疗的可行性，但具有一定的毒性。
* 药物渗透组织的深度和腹膜暴露于药物中的均匀性问题至今仍未得到解决。
辅助化放同步治疗
* 目的：
降低胃癌术后的局部复发率和远处转移率。
* 优点：
化疗的全身作用
放疗自身效应
化疗对放疗的增敏作用。
北美协作试验组组间试验(INT-0116) (SWOG,ECOG, RTOG, CALGB, NCCTG)
* 1991年至1998年603例胃癌根治术病例：
1."不进行进一步治疗的"的对照组
2.辅助化放疗组
* 中位随访3.3年
* 治疗组和对照组的3年无病生存率分别为49%和32%(P＝0.001)，总生存率分别为52%和41%(P＝0.03)
* 结果显示无复发生存率治疗组比对照组相对提高了44%，中位生存期相对提高了28%
* 二组的中位生存期分别为42个月和27个月
* 缺点：治疗计划相当复杂，实施有一定难度。约三分之一的病例在治疗过程中需修正放疗计划
超过一半的病例表现出III度血液学毒性，三分之一的病例出现III度胃肠道反应。
术后同步化放疗的共识
* 大部分作者认为对于IB-IV期胃癌根治术后进行辅助化放疗是可行的；
* 对已行合理手术的病例能从化放疗中利益；
* 由于治疗方案较复杂，并且具有较高的毒性 ......
胃癌化疗的现状与前景
肿瘤防治研究所
江苏省江苏省肿瘤医院内科
陆建伟
发病情况
* 胃癌的总体发病率已有明显下降，但仍是世界上最常见的居第二位的恶性肿瘤，其中60%的病例在发展中国家。
* 日本是发病率最高的国家，东亚、南美和东欧也是胃癌高发地区。
* 北美、东南亚、北非和澳洲为低发地区。
* 我国胃癌死亡率男性为20.93/10万，女性为10.16/l0万。
西北地区(青海、宁夏、甘肃)，东南沿海(江苏、上海、浙江、福建)的发病宰较高.
广西、广州、贵州的发病率低。
2002、2003江苏省肿瘤医院
胃癌治疗现有水平
* 美国：II、IIIA、IIIB、IV期5年生存率分别为37%、18%、11%和5%。
* 瑞典：胃体胃窦癌患者的5年生存率为19.4%，* GOJ癌5年生存率为10.4%。
* 日本IA、IB期患者的检出率较高，这些早期胃癌的5年生存率达75%，甚至更高。
* 晚期胃癌的中位生存期仅为6-10个月，5年生存率小于10%。即使能手术切除的病人，5年生存率总体上讲都很差。转移性胃癌几乎没有治愈的可能，化疗仅仅起姑息作用。
辅助化疗现状
* 外科手术治疗是仍治疗胃癌的主要治疗手段。
* 不管行那种术式，术后仍有较高的复发率，* 即使是II期病人，大部分病例将死于肿瘤复发。
* 辅助化疗试图清除术后可能存在的残留微小转移灶，但至今对胃癌的辅助化疗仍有争议。
胃癌辅助化疗荟萃分析结果
第一个荟萃分析(1993年)
* 分析自1980年以来公布的随机临床试验结果。
* 均采用5-FU为基础化疗方案作为进展期胃癌根治术后的辅助化疗方案。
* 分析结果表明辅助化疗对胃癌术后的生存没有影响。
第二个荟萃分析(1999年)
* 分析13个非亚洲病例的胃癌术后辅助化疗与单纯手术比较的随机临床试验。
* 结果显示辅助化疗组病例的生存期稍好于单纯手术组，统计学取得了边缘意义。
* 亚组分析发现辅助化疗对淋巴结阳性的病例表现出更多的生存意义。
第三个荟萃分析(2000年)
* 分析20个胃癌术后辅助化疗试验结果。
* 其中3个试验采用5-FU单药治疗，* 7个试验采用5-FU联合蒽环类化疗药物治疗，* 10个试验采用5-FU联合非蒽环类化疗药物治疗。共3658例病例。
* 当2180例病例死亡时作为该研究的终结点。
* 分析结果显示辅助化疗能降低18%的死亡率。
* 按照不同的病期，生存优势可能将提高2～ 4个百分点。这个研究目前仍在继续进行中。
最近公布的随机临床试验结果
意大利(2002)的一项随机试验
* 辅助化疗方案：EAP方案；
* 共274例病例；
* 随机分成：辅助化疗组，单纯手术组；
* 二组均为137例；
* 中位随访66个月；
* 辅助化疗组和单纯手术组的总5年生存率分别为52%和48%；
* 5年无病生存率分别为49%和44%。
* N1-6亚组中，辅助化疗组与对照组的5年总生存率分别为61%和60%；
* N>6亚组中，5年总生存率分别为42%和22%。
* 结果显示辅助化疗能改善N2、N3病人的生存 。
2002年韩国随机临床试验结果
* 在FM和FAM联合治疗组中表现出较高的血液学毒性。
* 结果认为在5-FU基础上加MMC和ADM不能提高胃癌手术的生存期。
法国(2004)一项随机临床试验结果
* 205例胃癌
* 随机分成：
单一手术组(104例)；
LFP辅助化疗组(101例)。
* 二组病例的5年生存率均为39%。
* 认为辅助化疗不能改变术后的生存期。
1.胃癌术后辅助化疗结果仍有分歧。
2.II期或II期以上的胃癌可能能在辅助化疗中
获得一定的益处。
3.5-FU为基础的联合辅助化疗是否优于单药
化疗尚需进一步临床试验。
辅助腹腔化疗
腹膜布散发生率：
* 腹膜布散是胃癌常见的并发症。
* 在胃癌的整个发展过程中腹膜转移率超过50%。
* 1983年GITSG)报道术后腹膜复发率为8%。
* MD Anderson癌中心的腹膜复发率为21%。
腹膜布散的主要原因
* 恶性细胞脱落入腹腔。
* 浆膜侵犯的范围有关，* 手术中的脱落。
* 年轻患者的腹膜侵犯率较高。
最常用的诊断方法
* 腹腔镜手术
* 腹膜腔冲冼细胞学检查。
腹膜腔冲洗液细胞学阳性提示预后差。
* 腹腔区域化疗(IP)能在肿瘤区域产生一个较高的细胞毒药物浓度，确保药物均匀分布和腹膜上肿瘤灶充分吸收药物。
* IP术中超热化疗是通过高温来增进药物对细胞的杀伤作用。
这种方法是在42-46度温度之间将含化疗药物的溶液术中持续浸泡60-90分钟，但必需使用一种体外循环系统，以控制腔内温度，避免局部组织过热。
* II期临床试验都证明IP化疗和超热化疗的可行性，但具有一定的毒性。
* 药物渗透组织的深度和腹膜暴露于药物中的均匀性问题至今仍未得到解决。
辅助化放同步治疗
* 目的：
降低胃癌术后的局部复发率和远处转移率。
* 优点：
化疗的全身作用
放疗自身效应
化疗对放疗的增敏作用。
北美协作试验组组间试验(INT-0116) (SWOG,ECOG, RTOG, CALGB, NCCTG)
* 1991年至1998年603例胃癌根治术病例：
1."不进行进一步治疗的"的对照组
2.辅助化放疗组
* 中位随访3.3年
* 治疗组和对照组的3年无病生存率分别为49%和32%(P＝0.001)，总生存率分别为52%和41%(P＝0.03)
* 结果显示无复发生存率治疗组比对照组相对提高了44%，中位生存期相对提高了28%
* 二组的中位生存期分别为42个月和27个月
* 缺点：治疗计划相当复杂，实施有一定难度。约三分之一的病例在治疗过程中需修正放疗计划
超过一半的病例表现出III度血液学毒性，三分之一的病例出现III度胃肠道反应。
术后同步化放疗的共识
* 大部分作者认为对于IB-IV期胃癌根治术后进行辅助化放疗是可行的；
* 对已行合理手术的病例能从化放疗中利益；
* 由于治疗方案较复杂，并且具有较高的毒性 ......
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