恶性心律失常的临床处理.ppt
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恶性心律失常的临床处理
恶性心律失常定义
* 危及生命
* 导致心源性猝死
恶性心律失常分类
* 缓慢心律失常
* 快速心律失常
窄QRS波心动过速(急性心律失常)
宽QRS波心动过速
Sudden Cardiac Death
* CAUSES
* 80-90% are tachyarrhythmias (fast heart rates)
* Only 10-20% are due to an acute myocardial infarction (heart attack) or to bradyarrhythmias
处 理 程 序 和 原 则
病人的评估：
病人是否稳定，有无严重的症状和体征，这些
症状和体征是否由心律失常所致
若病人病情不稳定
不稳定的证据：快速心律失常是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。应立即准备电复律。
若病人病情稳定，一般是以下情况：
窄QRS波心动过速：
包括异位性房速，多源性房速，房颤/房扑，室上速
尽量明确诊断：心电图，临床资料，刺激迷走N，腺苷
按相应类型心律失常的处理程序治疗
稳定的宽QRS波心动过速：
宽QRS 心动过速的诊断与处理
宽QRS心动过速是急诊经常碰到的需紧急处理的心律失常。鉴别并处理此种心律失常的有时是十分令人头痛的事
鉴 别
* 根据病史、12导联心电图、食管心电图
* 有许多体表12导联心电图鉴别宽QRS心动过速的方法。但掌握起来有一定的难度，且容易受心肌梗死的干扰
* 在急诊情况下主要从体表心电图寻找室房分离的证据
* 食管心电图十分有帮助，只要看到室房分离，室速(VT)的诊断即可确立
Ventricular Tachycardia
* Sinus P-waves may sometimes be recognized between QRS complexes
* Retrograde conduction from the ventricles to the atria is possible
* Capture beats with a normal appearing narrow QRS occasionally occur
* Fusion beats may be observed with an intermediate QRS morphology
鉴别
* 对1：1室房逆传者，若血流动力学确实允许，可以用腺苷6mg(或ATP10mg)快速静注。注射后心动过速不变而出现短暂室房分离者，仍诊断VT，否则考虑房速或室上速(SVT)伴差异性传导或束支阻滞。
处 理 原 则
* 首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律
* 确定为VT，利多卡因虽可应用，但其选择的位置目前放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后
处 理 原 则
* 确定为SVT并差异性传导，可用腺苷，维拉帕米或普罗帕酮
* 无法明确诊断时，除电复律外，主张经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮
VT 的 处 理 程 序 和 原 则
Ventricular Tachycardia
* Sustained
* > 30 seconds in length
* Nonsustained
* < 30 seconds in length
* Monomorphic
* All QRS complexes similar or from 1 location in the ventricle
* Polymorphic
* Constantly changing morphologies or from multiple locations in the ventricle
VT Examples
Torsade de Pointes
持续单形室速
* 首先评价心功能是否受损
* 心功能正常：普鲁卡因胺，索它洛尔。也可选用胺碘酮或利多卡因。利多卡因终止室速相对疗效不好，不如普鲁卡因胺、索他洛尔或胺碘酮
持续单形室速
* 心功能不正常：胺碘酮(150mg，10分钟内静注)，或利多卡因(0.5～0.75mg/kg静注)，然后电复律。
多形室速
* 般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理
多形室速
* QT正常：治疗缺血，纠正电解质紊乱。药物可用β-阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，普鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损，则只能应用胺碘酮或利多卡因，并积极准备电复律
多形室速
* QT延长：所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血液动力学不稳定的室速。治疗首先要停止使用可致QT延长的药物、纠正电解质紊乱，药物可用镁剂，异丙肾上腺素，苯妥英钠，利多卡因。可考虑临时起搏
胺 碘 酮 治 疗 恶 性 心 律 失 常
胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作，胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率，在汇萃分析ATMA中分别达到29%和13%；胺碘酮特别适用于心功能不全的患者，在GESICA试验中证实可以减少心衰病人的死亡率；静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。
静脉胺碘酮主要是用于反复发作的持续室速/室颤。胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告并不太好。它的主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作。 ARREST试验后，原来在电除颤无效的情况下使用利多卡因增强除颤效果的做法已被胺碘酮取代(300mg，一次静注)。对反复发作的室速，静脉胺碘酮在24小时内控制有效率达50%，48小时66.7%，72小时达70.8%
顽固VT/VF的治疗
* 反复静脉胺碘酮心律失常不易控制，需要频繁的电复律
* 原因：剂量反应个体差异，电解质紊乱，心肌缺血，低氧血症
* 处理：调整剂量，纠正原因，联合用药(利多卡因、美西律)，交感神经兴奋增加可联用β受体阻滞剂，严重病例只能用静脉β受体阻滞剂(静脉艾斯洛尔)取得较好疗效
β受体阻滞剂
* 减少猝死，改善心肌缺血，改善心功能，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。
* 目前和胺碘酮合用呼声很高，有人认为可与ICD相媲美，但缺乏证据。一般用于胺碘酮疗效不明显者。
* 不宜选择有内源性拟交感作用的制剂
其他药物
* Ⅰ类药物地位明显下降：
Ⅰa类只有静脉普鲁卡因胺用于急性治疗
Ⅰb类美西律仍在使用，但效果可疑，副作用不能耐受
Ⅰc类普鲁帕酮、莫雷西嗪有明显的负性肌力、负性传导和致心律失常
其他药物
* 索他洛尔：除胺碘酮外目前仅有的Ⅲ类，可用于恶性心律失常，副作用与剂量有关，随着剂量增加扭转性室速发生率增加。
* 低血钾、低血镁可加重索他洛尔的毒性作用
* QT≥0.55时应该减量或停药
埋藏式起搏除颤器(ICD)
AVID、CASH、CIDS等数个临床试验结果均显示：ICD可明显改善恶性心律失常(VT/VF)的预后，较目前所使用的任何药物效果均好，应积极推广这一治疗方法。(心脏猝死的级二预防)
埋藏式起搏除颤器(ICD)
可用于
器质性心脏病合并的VT/VF
先天性QT延长综合症药物疗效不好者
Brugada综合症
极短联律的多形性室速，埋藏式起搏除颤器(ICD)
心脏猝死的一级预防：
1、心肌梗死后左心室功能减退
证据来源，MADIT-Ⅰ、MADIT-Ⅱ、MUSTT
2、其他所有心功能不全
证据来源，SCD-HeFT、COMPAION、DEFINITE
埋藏式起搏除颤器(ICD)
* 自2003年以来，我院已成功地为50例患者植入ICD，其中双腔ICD5例，CRT-D5例。
* 一级预防5例，二级预防45例
在没有条件安装ICD的病人，口服胺碘酮是目前最常用的预防心脏猝死的抗心律失常药物
恶性心律失常的临床处理
恶性心律失常定义
* 危及生命
* 导致心源性猝死
恶性心律失常分类
* 缓慢心律失常
* 快速心律失常
窄QRS波心动过速(急性心律失常)
宽QRS波心动过速
Sudden Cardiac Death
* CAUSES
* 80-90% are tachyarrhythmias (fast heart rates)
* Only 10-20% are due to an acute myocardial infarction (heart attack) or to bradyarrhythmias
处 理 程 序 和 原 则
病人的评估：
病人是否稳定，有无严重的症状和体征，这些
症状和体征是否由心律失常所致
若病人病情不稳定
不稳定的证据：快速心律失常是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。应立即准备电复律。
若病人病情稳定，一般是以下情况：
窄QRS波心动过速：
包括异位性房速，多源性房速，房颤/房扑，室上速
尽量明确诊断：心电图，临床资料，刺激迷走N，腺苷
按相应类型心律失常的处理程序治疗
稳定的宽QRS波心动过速：
宽QRS 心动过速的诊断与处理
宽QRS心动过速是急诊经常碰到的需紧急处理的心律失常。鉴别并处理此种心律失常的有时是十分令人头痛的事
鉴 别
* 根据病史、12导联心电图、食管心电图
* 有许多体表12导联心电图鉴别宽QRS心动过速的方法。但掌握起来有一定的难度，且容易受心肌梗死的干扰
* 在急诊情况下主要从体表心电图寻找室房分离的证据
* 食管心电图十分有帮助，只要看到室房分离，室速(VT)的诊断即可确立
Ventricular Tachycardia
* Sinus P-waves may sometimes be recognized between QRS complexes
* Retrograde conduction from the ventricles to the atria is possible
* Capture beats with a normal appearing narrow QRS occasionally occur
* Fusion beats may be observed with an intermediate QRS morphology
鉴别
* 对1：1室房逆传者，若血流动力学确实允许，可以用腺苷6mg(或ATP10mg)快速静注。注射后心动过速不变而出现短暂室房分离者，仍诊断VT，否则考虑房速或室上速(SVT)伴差异性传导或束支阻滞。
处 理 原 则
* 首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律
* 确定为VT，利多卡因虽可应用，但其选择的位置目前放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后
处 理 原 则
* 确定为SVT并差异性传导，可用腺苷，维拉帕米或普罗帕酮
* 无法明确诊断时，除电复律外，主张经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮
VT 的 处 理 程 序 和 原 则
Ventricular Tachycardia
* Sustained
* > 30 seconds in length
* Nonsustained
* < 30 seconds in length
* Monomorphic
* All QRS complexes similar or from 1 location in the ventricle
* Polymorphic
* Constantly changing morphologies or from multiple locations in the ventricle
VT Examples
Torsade de Pointes
持续单形室速
* 首先评价心功能是否受损
* 心功能正常：普鲁卡因胺，索它洛尔。也可选用胺碘酮或利多卡因。利多卡因终止室速相对疗效不好，不如普鲁卡因胺、索他洛尔或胺碘酮
持续单形室速
* 心功能不正常：胺碘酮(150mg，10分钟内静注)，或利多卡因(0.5～0.75mg/kg静注)，然后电复律。
多形室速
* 般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理
多形室速
* QT正常：治疗缺血，纠正电解质紊乱。药物可用β-阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，普鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损，则只能应用胺碘酮或利多卡因，并积极准备电复律
多形室速
* QT延长：所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血液动力学不稳定的室速。治疗首先要停止使用可致QT延长的药物、纠正电解质紊乱，药物可用镁剂，异丙肾上腺素，苯妥英钠，利多卡因。可考虑临时起搏
胺 碘 酮 治 疗 恶 性 心 律 失 常
胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作，胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率，在汇萃分析ATMA中分别达到29%和13%；胺碘酮特别适用于心功能不全的患者，在GESICA试验中证实可以减少心衰病人的死亡率；静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。
静脉胺碘酮主要是用于反复发作的持续室速/室颤。胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告并不太好。它的主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作。 ARREST试验后，原来在电除颤无效的情况下使用利多卡因增强除颤效果的做法已被胺碘酮取代(300mg，一次静注)。对反复发作的室速，静脉胺碘酮在24小时内控制有效率达50%，48小时66.7%，72小时达70.8%
顽固VT/VF的治疗
* 反复静脉胺碘酮心律失常不易控制，需要频繁的电复律
* 原因：剂量反应个体差异，电解质紊乱，心肌缺血，低氧血症
* 处理：调整剂量，纠正原因，联合用药(利多卡因、美西律)，交感神经兴奋增加可联用β受体阻滞剂，严重病例只能用静脉β受体阻滞剂(静脉艾斯洛尔)取得较好疗效
β受体阻滞剂
* 减少猝死，改善心肌缺血，改善心功能，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。
* 目前和胺碘酮合用呼声很高，有人认为可与ICD相媲美，但缺乏证据。一般用于胺碘酮疗效不明显者。
* 不宜选择有内源性拟交感作用的制剂
其他药物
* Ⅰ类药物地位明显下降：
Ⅰa类只有静脉普鲁卡因胺用于急性治疗
Ⅰb类美西律仍在使用，但效果可疑，副作用不能耐受
Ⅰc类普鲁帕酮、莫雷西嗪有明显的负性肌力、负性传导和致心律失常
其他药物
* 索他洛尔：除胺碘酮外目前仅有的Ⅲ类，可用于恶性心律失常，副作用与剂量有关，随着剂量增加扭转性室速发生率增加。
* 低血钾、低血镁可加重索他洛尔的毒性作用
* QT≥0.55时应该减量或停药
埋藏式起搏除颤器(ICD)
AVID、CASH、CIDS等数个临床试验结果均显示：ICD可明显改善恶性心律失常(VT/VF)的预后，较目前所使用的任何药物效果均好，应积极推广这一治疗方法。(心脏猝死的级二预防)
埋藏式起搏除颤器(ICD)
可用于
器质性心脏病合并的VT/VF
先天性QT延长综合症药物疗效不好者
Brugada综合症
极短联律的多形性室速，埋藏式起搏除颤器(ICD)
心脏猝死的一级预防：
1、心肌梗死后左心室功能减退
证据来源，MADIT-Ⅰ、MADIT-Ⅱ、MUSTT
2、其他所有心功能不全
证据来源，SCD-HeFT、COMPAION、DEFINITE
埋藏式起搏除颤器(ICD)
* 自2003年以来，我院已成功地为50例患者植入ICD，其中双腔ICD5例，CRT-D5例。
* 一级预防5例，二级预防45例
在没有条件安装ICD的病人，口服胺碘酮是目前最常用的预防心脏猝死的抗心律失常药物
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