临床常见细菌的经验性治疗.ppt
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参见附件(180kb)。
临床上常见细菌感染的经验治疗
经验治疗
革兰氏阳性菌及混合菌
已成为目前主要病原菌
2000-2001研究年度13家医院共收集致病菌
2554株
一、目前抗生素领域存在的几大难题
1、耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、对青霉素耐药的肺炎球菌(PRSP)和万古霉素耐药的肠球菌(VRE)。 MRSA感染是院内感染治疗重大难题。
2、耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱β内酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。
二、经验治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则如：
(1)病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。
除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。
(2)严格按照适应证选药。
一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。
(3)足量的药物，足够的疗程。
剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，即可不必三药联用或四药联用(结核除外)。
(4)应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌
的产生。
(5)应严格掌握预防用药的适应证
(术前预防用药等)。
(6)要注意肝肾功能损害时抗菌药的
选择 。
三、经验治疗在临床上的应用
1.可提供临床诊断用药的线索
A、根据患者的详细病史、流行病学、感染的症状、体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗感染药物治疗。
B、血行感染绝大多数为一种病原微生物所引起，病原种类与患者发病时所在场所，如医院内抑或医院外、年龄、原来健康状况、原发病灶和入侵途径均有关，在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予治疗。
C、肺炎的致病微生物常不易明确获知，痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键在于取得不为唾液污染的合适标本。
D、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属等。
E、临床上细菌性脑膜炎CSF培养的阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗就显得特别重要。
2、具体用药方案举例
A、CNS感染
B.社区获得性肺炎的经验治疗
门诊患者
通常首选药物(排序不分先后)为：多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类
·根据多种因素选用抗菌药，这些因素包括疾病的严重程度，患者年龄，抗菌药不能耐受或不良反应，临床特征，并发疾病，合并用药，暴露情况以及流行病学背景。上述抗菌药对最可能的病原休(包括肺炎链球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。
·应根据当地肺炎链球菌对抗菌药的敏感模式及其它提示耐钓肺炎链球菌感染的危险因素，选用抗菌药。
·青霉素耐药肺炎链球菌可能对大环内酯类和/或多西环素耐药。
·对老年或患有基础疾病的患者，首选药物可能为氟喹诺酮类：有些专家更愿意将氟喹诺酮类作为保留药物，用于治疗这些患者。
住院患者
普通病房
通常首选药物为：青霉素、阿米卡星、大环内酯类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+大环内酯类，或氟喹诺酮类(单用)。
因重症肺炎而被收住症监护病房的患者
? 通常首选药物为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物或影响因素：
? ·结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星)
? ·β-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+/-克林霉素
? ·可疑吸入史：氟喹诺酮类+/-克林霉素、甲硝唑：或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
C、导管相关感染(CRI)
CRI患者经验治疗的适应证
中心静脉导管或；长期留置手术植入导管
未拔除导管
重症败血症，感染性休克
化脓性静脉炎、肺栓塞、迁徙性感染或急性心内膜炎
中性粒细胞减少症或免疫抑制患者
植入血管内装置或假体的患者
骨科假体植入的患者及鼻腔携带金葡菌的ICU患者
D、抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用
四、如何预防耐药性的产生
? 碳青霉烯类应用于危重患者;其在中至重度感染中广泛应用会导致铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌。
? 三代头孢菌素的大量应用,特别是头孢曲松及头孢噻肟(外科预防与治疗等),导致其耐药率增加,并选择出持续高产AmpC酶,应严格限制使用 ......
临床上常见细菌感染的经验治疗
经验治疗
革兰氏阳性菌及混合菌
已成为目前主要病原菌
2000-2001研究年度13家医院共收集致病菌
2554株
一、目前抗生素领域存在的几大难题
1、耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、对青霉素耐药的肺炎球菌(PRSP)和万古霉素耐药的肠球菌(VRE)。 MRSA感染是院内感染治疗重大难题。
2、耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱β内酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。
二、经验治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则如：
(1)病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。
除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。
(2)严格按照适应证选药。
一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。
(3)足量的药物，足够的疗程。
剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，即可不必三药联用或四药联用(结核除外)。
(4)应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌
的产生。
(5)应严格掌握预防用药的适应证
(术前预防用药等)。
(6)要注意肝肾功能损害时抗菌药的
选择 。
三、经验治疗在临床上的应用
1.可提供临床诊断用药的线索
A、根据患者的详细病史、流行病学、感染的症状、体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗感染药物治疗。
B、血行感染绝大多数为一种病原微生物所引起，病原种类与患者发病时所在场所，如医院内抑或医院外、年龄、原来健康状况、原发病灶和入侵途径均有关，在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予治疗。
C、肺炎的致病微生物常不易明确获知，痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键在于取得不为唾液污染的合适标本。
D、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属等。
E、临床上细菌性脑膜炎CSF培养的阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗就显得特别重要。
2、具体用药方案举例
A、CNS感染
B.社区获得性肺炎的经验治疗
门诊患者
通常首选药物(排序不分先后)为：多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类
·根据多种因素选用抗菌药，这些因素包括疾病的严重程度，患者年龄，抗菌药不能耐受或不良反应，临床特征，并发疾病，合并用药，暴露情况以及流行病学背景。上述抗菌药对最可能的病原休(包括肺炎链球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。
·应根据当地肺炎链球菌对抗菌药的敏感模式及其它提示耐钓肺炎链球菌感染的危险因素，选用抗菌药。
·青霉素耐药肺炎链球菌可能对大环内酯类和/或多西环素耐药。
·对老年或患有基础疾病的患者，首选药物可能为氟喹诺酮类：有些专家更愿意将氟喹诺酮类作为保留药物，用于治疗这些患者。
住院患者
普通病房
通常首选药物为：青霉素、阿米卡星、大环内酯类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+大环内酯类，或氟喹诺酮类(单用)。
因重症肺炎而被收住症监护病房的患者
? 通常首选药物为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物或影响因素：
? ·结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星)
? ·β-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+/-克林霉素
? ·可疑吸入史：氟喹诺酮类+/-克林霉素、甲硝唑：或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
C、导管相关感染(CRI)
CRI患者经验治疗的适应证
中心静脉导管或；长期留置手术植入导管
未拔除导管
重症败血症，感染性休克
化脓性静脉炎、肺栓塞、迁徙性感染或急性心内膜炎
中性粒细胞减少症或免疫抑制患者
植入血管内装置或假体的患者
骨科假体植入的患者及鼻腔携带金葡菌的ICU患者
D、抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用
抗菌药物的预防性应用
四、如何预防耐药性的产生
? 碳青霉烯类应用于危重患者;其在中至重度感染中广泛应用会导致铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌。
? 三代头孢菌素的大量应用,特别是头孢曲松及头孢噻肟(外科预防与治疗等),导致其耐药率增加,并选择出持续高产AmpC酶,应严格限制使用 ......
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