慢性非癌性疼痛的治疗.ppt
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参见附件(189kb)。
慢性非癌痛的治疗
广西医科大学第一附属医院麻醉科
刘敬臣
第一节 概述
一、慢性非癌痛的危害
(一)慢性非癌痛的治疗现状
* 慢性非癌痛(CNCP) --指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛。
* 常见的CNCP：关节痛、腰背痛、三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛、糖尿病外周神经痛等
* 发病率：全球约有2亿3千万患者，其中发达国家约占30%
* 70~80% CNCP患者未得到应有的重视和充分治疗
* 西班牙：524例慢性腰背痛患者中29%未得到治疗，仅46%接受药物治疗
(二) 慢性非癌痛的危害
本报讯 退休教师张女士，平时性格开朗，家庭和睦。三月前不幸患上带状疱疹，现在疱疹虽然治愈了，可遗留下了持续电击样疱疹痛，令她痛不欲生。在鼓楼医院进行3周疼痛治疗无效后，张女士想自杀结束痛苦，全家人只好轮流看管张女士。
(三)慢性非癌痛治疗误区
* "疼痛是一种症状,而不是病,病好了自然就不痛"
* 阿片类药物治疗慢性疼痛的误区：
1. 担心引起成瘾性、药物滥用；
WHO对药物依赖性的定义：
使人处于一种特殊的精神状态(精神依赖性)，对毒品产生强烈渴求，追求"欣快"效应，出现览药行为和频繁使用毒品，进而产生身体依赖性，若中断使用毒品将会产生严重反应(戒断症状)。
* 精神依赖性：用药目的是追求精神效应，追求欣快感，有强烈的渴求感，出现览药行为等，是一种心理反应。
* 身体依赖性：是一种生理反应，大多数人长期使用具有依赖性的药物，突然停药后会出现戒断症状，表现为流涕、流泪、哈欠、腹痛、腹泻、周身疼痛等。
* 降低药物依赖性的措施：
a.制成控释剂，缓释剂：无药物峰效应
b.与非甾体类镇痛药配伍，制成复方制剂
因此，当今的镇痛药减少了依赖性的发生，比十几年前的药更加安全，使用起来更放心!
2. 担心药物的流失；
3. 担心政策、法规的干预。
二、慢性非癌痛的治疗目的
1.缓解疼痛；
2.改善功能状态：身体和精神状态
三、慢性非癌痛的常用治疗方法
1.药物治疗
(1)非阿片类：解热镇痛药或非甾体类抗炎药
(2)弱阿片类：如曲马多、可待因
(3)强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶
(4)辅助用药：三环类抗抑郁药、膜稳定药
(5)局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因
2.非药物治疗：
(1)理疗、针灸、热疗、冷疗等
(2)精神疗法：
精神放松
生物反馈
认知行为治疗
慢性非癌痛多采用药物与非药物相结合方法进行治疗。
第二节
阿片类药物在非癌痛治疗中的
合理使用
一、在什么情况下考虑使用阿片类药治疗
慢性非癌痛？
在其他的临床镇痛方法无效时，就可以考虑采用阿片类药物治疗。
相对禁忌证：药物滥用史，严重性格障碍和家庭环境不良
二、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则
(国家药品监督管理局、卫生部，2003.12 )
1.病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋
病人、截瘫病人 除外)；
2.中度到重度的慢性疼痛(VAS评分≥5分 )；
3.慢性非癌痛诊断明确的病人(暂限定于带状疱
疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；
4. 病人没有阿片类药物滥用史；
5. 采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；
6. 必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；
7. 在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。
8. 病人必须签署知情同意书；
9. 按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼 痛的目的；
10.开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调
整处方;
11.每次就医时应注意评估的指标包括：(1)镇痛效果(VAS评分)；(2)功能状态(身体和精神)；(3)与阿片类药物相关的副作用；
12. 当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑
住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反
应，并进行剂量调整;
13. 如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解
疼 痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用
强阿片类药物；
14. 强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解， 应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周;
15. 疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦, 必要时应采取综合治疗措施;
16. 应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为;
17. 若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。
三、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的临床应用
(一)多瑞吉(Duragesic)
枸缘酸芬太尼制成的透皮贴剂
1.临床药理
* 2.5 mg/ d、5.0 mg/d、7.5 mg/ d 、 10 mg/ d
每小时经皮透至体内的芬太尼分别为：
25μg/ h、 50μg/ h 、75μg/ h 、 100μg/ h
约与吗啡片等效分别为
60 mg/ d、120 mg/ d、180 mg/ d 和240 mg/ d
* 初次贴皮后2 h 血浆中即可检出芬太尼,8～12 h 后达峰,最佳镇痛效果开始于10 h 以后。
* 初次贴皮后的24 h、48 h 和72 h 的吸收率,分别是47 %、88 %和94 %。
* 有效血药浓度一般可持续72 h。
* 芬太尼在肝内降解为正芬太尼,它无生物活性,75 %经粪便、其余经肾由尿排除。
* 单剂用药后消除半衰期是16 h～17 h。
* 相同剂量下,老年人的血药浓度高于年轻人。
* 恶心、呕吐、头痛、头晕、镇静(过度) 、便秘等症状均明显低于等效剂量吗啡。
2.禁忌证
哮喘、过敏、呼吸功能不全
3.用于CNCP的治疗
* 国外：532例NCCP病人，采用多瑞吉镇痛12个月
起始平均剂量为48μg/h
试验结束时平均剂量为90μg/h
结果显示： 67%的病人得到较好的镇痛效果
32%病人认为用药方便 ......
慢性非癌痛的治疗
广西医科大学第一附属医院麻醉科
刘敬臣
第一节 概述
一、慢性非癌痛的危害
(一)慢性非癌痛的治疗现状
* 慢性非癌痛(CNCP) --指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛。
* 常见的CNCP：关节痛、腰背痛、三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛、糖尿病外周神经痛等
* 发病率：全球约有2亿3千万患者，其中发达国家约占30%
* 70~80% CNCP患者未得到应有的重视和充分治疗
* 西班牙：524例慢性腰背痛患者中29%未得到治疗，仅46%接受药物治疗
(二) 慢性非癌痛的危害
本报讯 退休教师张女士，平时性格开朗，家庭和睦。三月前不幸患上带状疱疹，现在疱疹虽然治愈了，可遗留下了持续电击样疱疹痛，令她痛不欲生。在鼓楼医院进行3周疼痛治疗无效后，张女士想自杀结束痛苦，全家人只好轮流看管张女士。
(三)慢性非癌痛治疗误区
* "疼痛是一种症状,而不是病,病好了自然就不痛"
* 阿片类药物治疗慢性疼痛的误区：
1. 担心引起成瘾性、药物滥用；
WHO对药物依赖性的定义：
使人处于一种特殊的精神状态(精神依赖性)，对毒品产生强烈渴求，追求"欣快"效应，出现览药行为和频繁使用毒品，进而产生身体依赖性，若中断使用毒品将会产生严重反应(戒断症状)。
* 精神依赖性：用药目的是追求精神效应，追求欣快感，有强烈的渴求感，出现览药行为等，是一种心理反应。
* 身体依赖性：是一种生理反应，大多数人长期使用具有依赖性的药物，突然停药后会出现戒断症状，表现为流涕、流泪、哈欠、腹痛、腹泻、周身疼痛等。
* 降低药物依赖性的措施：
a.制成控释剂，缓释剂：无药物峰效应
b.与非甾体类镇痛药配伍，制成复方制剂
因此，当今的镇痛药减少了依赖性的发生，比十几年前的药更加安全，使用起来更放心!
2. 担心药物的流失；
3. 担心政策、法规的干预。
二、慢性非癌痛的治疗目的
1.缓解疼痛；
2.改善功能状态：身体和精神状态
三、慢性非癌痛的常用治疗方法
1.药物治疗
(1)非阿片类：解热镇痛药或非甾体类抗炎药
(2)弱阿片类：如曲马多、可待因
(3)强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶
(4)辅助用药：三环类抗抑郁药、膜稳定药
(5)局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因
2.非药物治疗：
(1)理疗、针灸、热疗、冷疗等
(2)精神疗法：
精神放松
生物反馈
认知行为治疗
慢性非癌痛多采用药物与非药物相结合方法进行治疗。
第二节
阿片类药物在非癌痛治疗中的
合理使用
一、在什么情况下考虑使用阿片类药治疗
慢性非癌痛？
在其他的临床镇痛方法无效时，就可以考虑采用阿片类药物治疗。
相对禁忌证：药物滥用史，严重性格障碍和家庭环境不良
二、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则
(国家药品监督管理局、卫生部，2003.12 )
1.病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋
病人、截瘫病人 除外)；
2.中度到重度的慢性疼痛(VAS评分≥5分 )；
3.慢性非癌痛诊断明确的病人(暂限定于带状疱
疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；
4. 病人没有阿片类药物滥用史；
5. 采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；
6. 必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；
7. 在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。
8. 病人必须签署知情同意书；
9. 按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼 痛的目的；
10.开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调
整处方;
11.每次就医时应注意评估的指标包括：(1)镇痛效果(VAS评分)；(2)功能状态(身体和精神)；(3)与阿片类药物相关的副作用；
12. 当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑
住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反
应，并进行剂量调整;
13. 如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解
疼 痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用
强阿片类药物；
14. 强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解， 应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周;
15. 疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦, 必要时应采取综合治疗措施;
16. 应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为;
17. 若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。
三、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的临床应用
(一)多瑞吉(Duragesic)
枸缘酸芬太尼制成的透皮贴剂
1.临床药理
* 2.5 mg/ d、5.0 mg/d、7.5 mg/ d 、 10 mg/ d
每小时经皮透至体内的芬太尼分别为：
25μg/ h、 50μg/ h 、75μg/ h 、 100μg/ h
约与吗啡片等效分别为
60 mg/ d、120 mg/ d、180 mg/ d 和240 mg/ d
* 初次贴皮后2 h 血浆中即可检出芬太尼,8～12 h 后达峰,最佳镇痛效果开始于10 h 以后。
* 初次贴皮后的24 h、48 h 和72 h 的吸收率,分别是47 %、88 %和94 %。
* 有效血药浓度一般可持续72 h。
* 芬太尼在肝内降解为正芬太尼,它无生物活性,75 %经粪便、其余经肾由尿排除。
* 单剂用药后消除半衰期是16 h～17 h。
* 相同剂量下,老年人的血药浓度高于年轻人。
* 恶心、呕吐、头痛、头晕、镇静(过度) 、便秘等症状均明显低于等效剂量吗啡。
2.禁忌证
哮喘、过敏、呼吸功能不全
3.用于CNCP的治疗
* 国外：532例NCCP病人，采用多瑞吉镇痛12个月
起始平均剂量为48μg/h
试验结束时平均剂量为90μg/h
结果显示： 67%的病人得到较好的镇痛效果
32%病人认为用药方便 ......
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