梗阻性黄疸的鉴别诊断.ppt
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参见附件(164kb)。
梗阻性黄疸的鉴别诊断
重医大附一院普外科 王济明
梗阻性黄疸是指各种原因导致肝内外胆管机械性梗阻所致的黄疸，肝外胆管阻塞所致的黄疸又需要外科治疗即为外科黄疸。包括临床上常见的结石、肿瘤、炎症、寄生虫与先天畸形等。
? 胆汁瘀积性黄疸(cholestasis)/梗阻性黄疸
近年来发现肝细胞输送胆汁发生障碍，使正常量的胆汁不能进入十二指肠，虽然胆道系统不存在梗阻而生化检查及临床表现为梗阻性黄疸，也称胆汁瘀积性黄疸。
? 1、黄疸的程度和分类
? 正常人每天由巨噬细胞系统生成的胆红素总是为3421-5131umol，正常肝脏每小时可转化并排泄胆红素1710umol以上，比巨噬细胞系统生成胆红素的速度大10-25倍，所以正常人血清胆红素的含量在17.1umol以下。
1.1.黄疸程度的估计
血清胆红素 umol
隐性黄疸： 17.1-34.2
显性黄疸： >34.2 巩膜、皮肤、粘膜及组织器官黄染
传统的黄疸估计方法：
轻度黄疸 中度黄疸 重度黄疸
血清胆红素umol/L 34.2-85.6 85.6-228.0 >228.0
1.2.黄疸的分类：
黄疸分类方法较多
溶血性
病因 肝细胞性
阻塞性
先天性溶血性
旁路性高胆红素血症
Gilbert病
竞争性结合，胆红素排泄障碍
肝内胆汁瘀积
肝外胆道梗阻
胆红素在血浆里存在形式
肝外梗阻性黄疸下列方法分类较实用：
⑴完全性梗阻 胰头癌、胆总管癌、肝门部胆管肿瘤、胆总管结扎。
⑵间断性梗阻 胆管结石、胆总管囊肿、胆道内寄生虫、壶腹部肿瘤。
⑶慢性不全性梗阻 慢性胰腺炎、胆肠吻合口狭窄、胆道运动功能紊乱。
⑷节段性梗阻 医源性或其它损伤、硬化性胆管炎。
2、梗阻性黄疸的诊断方法
2.1病史
●年龄、性别和家族史
肝炎 肝硬化 结石 癌肿
1-30岁 90%
>40岁 20% 20% 15% 40%
>60% 20% 30% 45%
发病情况和症状
黄疸的伴随症状，如肝脾肿大、腹腔肿块、皮肤斑症、尿色加深、粪色变浅、消化道出血、皮肤搔痒、恶病质、腹水都可能是黄疸病因，病变部位和黄疸性质的重要依据。
联合应用几种影像检查方法以提高诊断的准确性。阻塞性黄疸是肝、胆、胰外科的一种常见症侯群，也是肝、胆、胰相互联系、相互影响的最好体现。需要综合分析肝、胆、胰的影像资料，才能对阻塞性黄疸做出病位、病因的诊断。几种检查方法联合运用，取长补短，互相印证，才能得出正确的结论。
2.4.2对影像学检查方法的评价
⑴B超是首选的检查。B超若发现肝内或/和肝外胆管扩张，则可以肯定为阻塞性黄疸，其正确率为99.5%。
⑵彩色多普勒(CDU)：在B超发现梗阻后，可进一步行CDU检查，以明确病变跟周围血管关系。
⑶CT：B超和CT有同等的诊断价值。只是对胆管下段的梗阻，CT不受肠气的干扰，而优于B超。CT片上胆管逐渐变细，胆管壁呈环状增厚，是良性梗阻可靠且特异的CT征象。肝内胆管不一致扩张(内轻外重)，扩张胆管腔内CT值大于20Hu对良性梗阻的判断有一定帮助。而胆管突然中断，伴或不伴有肿块，胆管壁局限不规则增厚，是恶性梗阻相对可靠且特异的CT征象。
⑷螺旋CT比普通CT成像快，图像清晰，还可做到不同切面的成像图，显示胆管系统的立体图像，是一种有价值的非损伤性检查方法。
⑸胆管直接造影，PTC和ERCP对梗阻性黄疸是定位、定性最有价值的检查手段。高位梗阻应用PTC，远端梗阻应用ERCP。胆管癌直接胆道造影的特征有阻塞、狭窄和息肉三型。直接胆道造影的主要目的是获得全部胆树的照片，这对 确定诊断、判断切除的可能性和选择手术方式都有重要的价值。
⑹内镜超声：对于胆管下段的梗阻、壶腹周围癌或胰头癌，近年来用内镜超声(EUS)可获得比经腹超声更为祥细的资料。
⑺血管造影(ASD)：对怀疑胆管癌者可行选择性肝动脉造影。
⑻核素显像：常用131I(碘)和99Tc(锝)，优点是在肝功能受损，血清胆红素中度升高时亦可应用。
⑼磁共振成像：MRI和CT的效果相当。新近发展的磁共振胆道成像术(MRC)和磁共振胆胰管成像术(MRCP)即利用三维立体成像术获取整个胆树和胰管在冠状面上的影像。对胆管下端梗阻再次手术者，胆肠吻合术后梗阻、胆管的损伤、肝移植后胆道病变，能得到有效而准确的诊断。
上述方法可视医院的具体条件，灵活选择使用，原则上先行无创性检查，首先B超，经综合分析肝、胆、胰B超图像，对梗阻性黄疸的病因、部位做出诊断。几种影像检查方法联合应用、互相印证，各取所长，在手术前对梗阻性黄疸的部位、程度、性质和病因，做出明细诊断是完全可能的。
3、梗阻性黄疸的临床分析与鉴别诊断
3.1内、外科黄疸的鉴别诊断
外科梗阻性黄疸常见病因，胆管内病变：结石、寄生虫；胆管壁病变：胆管狭窄、胆管癌、壶腹癌、胆管炎等；胆管外病变有胰头癌、胰腺炎、肝门淋巴结转移压迫等。
内科黄疸常见病因，病毒性肝炎、药物性肝损害、妊娠性黄疸、肝内胆汁瘀积症、硬化性胆管炎。
●梗阻性黄疸只是临床上一个征象，而不是一个独立的疾病，同时梗阻性黄疸和胆道梗阻已不是同一个概念。
●根据胆管是否扩张，胆囊是否胀大，可以鉴别内、外科黄疸。B超和CT对诊断胆管扩张的正确率达95%以上，只要B超/CT显示胆管扩张(包括胆囊胀大)，就可诊断为外科黄疸，而除外内科黄疸。
●临床上有些特殊情况值得注意。
3.2判断梗阻的部位
在胆道梗阻后，在梗阻的近端有胆管扩张，在扩张与不扩张的交界处，即为梗阻的部位。
●根据胆管阻塞部位，CT可分为5个类型：⑴肝内胆管梗阻：肝内胆管扩张。
⑵上段(肝门区)胆管梗阻：肝内胆管呈树枝状扩张。
⑶中段(胰上段)胆管梗阻：肝内胆管呈树枝状扩张、肝外胆管亦扩张 ......
梗阻性黄疸的鉴别诊断
重医大附一院普外科 王济明
梗阻性黄疸是指各种原因导致肝内外胆管机械性梗阻所致的黄疸，肝外胆管阻塞所致的黄疸又需要外科治疗即为外科黄疸。包括临床上常见的结石、肿瘤、炎症、寄生虫与先天畸形等。
? 胆汁瘀积性黄疸(cholestasis)/梗阻性黄疸
近年来发现肝细胞输送胆汁发生障碍，使正常量的胆汁不能进入十二指肠，虽然胆道系统不存在梗阻而生化检查及临床表现为梗阻性黄疸，也称胆汁瘀积性黄疸。
? 1、黄疸的程度和分类
? 正常人每天由巨噬细胞系统生成的胆红素总是为3421-5131umol，正常肝脏每小时可转化并排泄胆红素1710umol以上，比巨噬细胞系统生成胆红素的速度大10-25倍，所以正常人血清胆红素的含量在17.1umol以下。
1.1.黄疸程度的估计
血清胆红素 umol
隐性黄疸： 17.1-34.2
显性黄疸： >34.2 巩膜、皮肤、粘膜及组织器官黄染
传统的黄疸估计方法：
轻度黄疸 中度黄疸 重度黄疸
血清胆红素umol/L 34.2-85.6 85.6-228.0 >228.0
1.2.黄疸的分类：
黄疸分类方法较多
溶血性
病因 肝细胞性
阻塞性
先天性溶血性
旁路性高胆红素血症
Gilbert病
竞争性结合，胆红素排泄障碍
肝内胆汁瘀积
肝外胆道梗阻
胆红素在血浆里存在形式
肝外梗阻性黄疸下列方法分类较实用：
⑴完全性梗阻 胰头癌、胆总管癌、肝门部胆管肿瘤、胆总管结扎。
⑵间断性梗阻 胆管结石、胆总管囊肿、胆道内寄生虫、壶腹部肿瘤。
⑶慢性不全性梗阻 慢性胰腺炎、胆肠吻合口狭窄、胆道运动功能紊乱。
⑷节段性梗阻 医源性或其它损伤、硬化性胆管炎。
2、梗阻性黄疸的诊断方法
2.1病史
●年龄、性别和家族史
肝炎 肝硬化 结石 癌肿
1-30岁 90%
>40岁 20% 20% 15% 40%
>60% 20% 30% 45%
发病情况和症状
黄疸的伴随症状，如肝脾肿大、腹腔肿块、皮肤斑症、尿色加深、粪色变浅、消化道出血、皮肤搔痒、恶病质、腹水都可能是黄疸病因，病变部位和黄疸性质的重要依据。
联合应用几种影像检查方法以提高诊断的准确性。阻塞性黄疸是肝、胆、胰外科的一种常见症侯群，也是肝、胆、胰相互联系、相互影响的最好体现。需要综合分析肝、胆、胰的影像资料，才能对阻塞性黄疸做出病位、病因的诊断。几种检查方法联合运用，取长补短，互相印证，才能得出正确的结论。
2.4.2对影像学检查方法的评价
⑴B超是首选的检查。B超若发现肝内或/和肝外胆管扩张，则可以肯定为阻塞性黄疸，其正确率为99.5%。
⑵彩色多普勒(CDU)：在B超发现梗阻后，可进一步行CDU检查，以明确病变跟周围血管关系。
⑶CT：B超和CT有同等的诊断价值。只是对胆管下段的梗阻，CT不受肠气的干扰，而优于B超。CT片上胆管逐渐变细，胆管壁呈环状增厚，是良性梗阻可靠且特异的CT征象。肝内胆管不一致扩张(内轻外重)，扩张胆管腔内CT值大于20Hu对良性梗阻的判断有一定帮助。而胆管突然中断，伴或不伴有肿块，胆管壁局限不规则增厚，是恶性梗阻相对可靠且特异的CT征象。
⑷螺旋CT比普通CT成像快，图像清晰，还可做到不同切面的成像图，显示胆管系统的立体图像，是一种有价值的非损伤性检查方法。
⑸胆管直接造影，PTC和ERCP对梗阻性黄疸是定位、定性最有价值的检查手段。高位梗阻应用PTC，远端梗阻应用ERCP。胆管癌直接胆道造影的特征有阻塞、狭窄和息肉三型。直接胆道造影的主要目的是获得全部胆树的照片，这对 确定诊断、判断切除的可能性和选择手术方式都有重要的价值。
⑹内镜超声：对于胆管下段的梗阻、壶腹周围癌或胰头癌，近年来用内镜超声(EUS)可获得比经腹超声更为祥细的资料。
⑺血管造影(ASD)：对怀疑胆管癌者可行选择性肝动脉造影。
⑻核素显像：常用131I(碘)和99Tc(锝)，优点是在肝功能受损，血清胆红素中度升高时亦可应用。
⑼磁共振成像：MRI和CT的效果相当。新近发展的磁共振胆道成像术(MRC)和磁共振胆胰管成像术(MRCP)即利用三维立体成像术获取整个胆树和胰管在冠状面上的影像。对胆管下端梗阻再次手术者，胆肠吻合术后梗阻、胆管的损伤、肝移植后胆道病变，能得到有效而准确的诊断。
上述方法可视医院的具体条件，灵活选择使用，原则上先行无创性检查，首先B超，经综合分析肝、胆、胰B超图像，对梗阻性黄疸的病因、部位做出诊断。几种影像检查方法联合应用、互相印证，各取所长，在手术前对梗阻性黄疸的部位、程度、性质和病因，做出明细诊断是完全可能的。
3、梗阻性黄疸的临床分析与鉴别诊断
3.1内、外科黄疸的鉴别诊断
外科梗阻性黄疸常见病因，胆管内病变：结石、寄生虫；胆管壁病变：胆管狭窄、胆管癌、壶腹癌、胆管炎等；胆管外病变有胰头癌、胰腺炎、肝门淋巴结转移压迫等。
内科黄疸常见病因，病毒性肝炎、药物性肝损害、妊娠性黄疸、肝内胆汁瘀积症、硬化性胆管炎。
●梗阻性黄疸只是临床上一个征象，而不是一个独立的疾病，同时梗阻性黄疸和胆道梗阻已不是同一个概念。
●根据胆管是否扩张，胆囊是否胀大，可以鉴别内、外科黄疸。B超和CT对诊断胆管扩张的正确率达95%以上，只要B超/CT显示胆管扩张(包括胆囊胀大)，就可诊断为外科黄疸，而除外内科黄疸。
●临床上有些特殊情况值得注意。
3.2判断梗阻的部位
在胆道梗阻后，在梗阻的近端有胆管扩张，在扩张与不扩张的交界处，即为梗阻的部位。
●根据胆管阻塞部位，CT可分为5个类型：⑴肝内胆管梗阻：肝内胆管扩张。
⑵上段(肝门区)胆管梗阻：肝内胆管呈树枝状扩张。
⑶中段(胰上段)胆管梗阻：肝内胆管呈树枝状扩张、肝外胆管亦扩张 ......
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