综述与讲座

    文章编号: 1005 - 2216 (2006) 02 - 0147 - 03

    梗阻性难产的诊断及治疗

    高劲松 ,盖铭英

    中图分类号: R71 文献标识码:A

    作者单位:中国医学科学院中国协医科大学北京协和医院,北

    京 100730

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    难产是产科面临的最大挑战之一。造成难产的因素可

    以分为:产力 (宫缩乏力 )、 产道 (包括:骨产道和软产道 )和

    胎儿因素 (包括:巨大儿、 胎位异常和胎儿异常 )。梗阻性

    难产主要是指因产道和胎儿异常造成的难产。但难产三大

    因素之间常常是相互影响的 ,产道梗阻可造成继发性宫缩

    乏力 ,而宫缩乏力不能纠正相对的头盆不称等梗阻性因素。

    因此 ,讨论梗阻性难产并不能孤立机械地看问题 ,而需要综

    合各方面的因素进行分析[ 1 ]。

    1 梗阻性难产的原因和表现

    111 头盆不称 产道异常及胎儿异常。明显的骨盆狭窄

    或头盆不称者可发生绝对性梗阻性难产 ,应剖宫产。骨盆

    入口狭窄相对头盆不称表现为临产后胎头不入盆 ,有时可

    呈现“ 跨耻征 ” 阳性 ,当有规律宫缩临产后 ,经试产 4h尤其

    是破膜后胎头不见下降 ,表明阴道分娩可能不大 ,由于胎头

    不入盆 ,破膜后脐带脱垂的风险明显增加。

    中骨盆狭窄多见于男性型或类人猿型骨盆 ,胎头达中

    骨盆时 ,由于横径狭窄使胎头内旋转受阻 ,逐渐表现出产程

    进展缓慢、 宫缩乏力 ,并常常形成持续性枕后位或枕横位嵌

    顿造成难产。产妇可有过早的排便感 ,结合腹部检查和阴

    道检查以及产程中超声检查可明确。

    骨盆出口相对狭窄时常表现为第二产程延长 ,胎儿在

    盆底出口平面受阻 ,需阴道助产或剖宫产。

    明显的软产道发育异常、 盆腔肿物阻碍等情况 ,产前多

    已诊断。分娩过程中产妇出现软产道扩张受阻且无法纠正

    时 ,如宫颈水肿或纤维化经封闭治疗无效者 ,考虑为软产道

    难产。

    巨大儿也可造成梗阻性难产。糖尿病、 经产妇、 过期妊

    娠、 分娩巨大儿史等是巨大儿的高危因素。产程延长尤其

    是第二产程延长时应警惕巨大儿。产前预测巨大儿常用的

    方法有: (1)病史及体检:孕妇身材高大、 孕晚期每周体重

    增加超过 015kg、 过期妊娠、 妊娠糖尿病 ( G DM)等 ,均为巨

    大儿的高危因素。当孕妇宫高 > 40cm或宫高 +腹围之和

    ≥140cm[ 2 ]

    ,巨大儿发生率增加 ,符合率可达 5713% ,但该

    方法受到产妇体型、 腹壁厚度、 羊水量及胎位的影响。南方

    地区妇女身材瘦小。因此 ,南方地区报道多为两者之和 ≥

    135cm[ 3 ]。 (2)超声检查测定胎儿各径线: ①双顶径 (BPD)

    ≥915cm、 股骨长 ( FL) ≥715cm、 BPD + FL≥17cm,可疑巨大

    儿。Kennelly

    [ 4 ]

    认为胎儿的头围与出生体重一样可以预测

    难产。头围 (HC) > 37cm,产程 ≥10h者 ,巨大儿占 1815% ,而 HC < 37cm者仅为 511%。第二产程延长占 50% (对照

    组为 10% ) ,认为可以代替双顶径预测胎儿大小。②胎儿

    腹围 (AC) :据报道 AC≥36cm诊断巨大儿的符合率约

    80%[ 5 ]。③ 胎儿软组织厚度及胎儿肝脏的长度、 面积也可

    用于预测巨大儿[ 6 ]

    ,但目前临床应用不普遍。

    112 头位难产 头位难产是以头为先露的难产 ,往往由两

    个或两个以上的分娩因素相互作用而形成。凡以头先露的

    难产手术 (包括:剖宫产阴道助产 )结束分娩者称为头位难

    产。头位难产发生率高 ,占分娩总数的 12%～24% ,占难

    产总数的 69%～81%[ 1 ]。由于近年臀位、 横位、 多胎等多

    行择期剖宫产 ,头位难产的比例不断增高 ,如何防治头位难

    产成为难产防治工作的主要任务。因此 ,以下关于产程的

    处理 ,主要是针对产程中发生的头位难产而进行讨论。

    头位难产主要是由于分娩时阻力增加 ,头盆不称是阻

    力增加的主要原因 ,阻力增加使产力减弱 ,产力减弱后更无

    法克服阻力 ,从而形成难产。严重的头盆不称可在产前通

    过骨盆测量和估计胎儿体重得到诊断 ,多经剖宫产结束分

    娩 ,而相对头盆不称往往在产前难以辨认 ,需经试产才能确

    定 ,并且轻微的头盆不称往往要合并其他异常如胎方位异

    常才导致难产。头盆不称和胎方位异常互为因果 ,形成恶

    性循环而导致难产 ,胎方位异常以持续性枕后位、 枕横位为

    多见 ,其他有高直位、 前不均倾、 面先露、 额先露、 前顶先露。

    113 肩难产 肩难产指胎头娩出后前肩嵌顿于母体的耻

    骨联合后方 ,当胎儿双肩径大于骨盆入口横径时可发生。

    另一种量化的定义为:胎头至胎体娩出的时间间隔 60 s,或

    需实用辅助手法协助胎肩娩出。肩难产的预测较困难 ,既

    往肩难产史、 妊娠糖尿病、 过期妊娠、 巨大儿、 孕妇个矮和骨

    盆解剖异常是肩难产的危险因素 ,随胎儿体重的增加 ,肩难

    产的发生率相应增加 ,但有 > 50%的肩难产发生于正常体

    重儿。当出现第一产程活跃期进展缓慢、 第二产程延长伴

    胎头回缩 (俗称“ 乌龟征 ” )、 使用胎吸或产钳助产 ,则需警

    惕肩难产的发生[ 7 ]。

    · 741 · 中国实用妇科与产科杂志 2006年 2月 第 22卷 第 2期2 梗阻性难产的监测和处理

    梗阻性难产多在产程中出现 ,表现为产程进展的异常。

    产程进展是否正常 ,一般是按照 Friedman产程图来判断。

    对于产程进展缓慢或停滞的产妇 ,应对其可能的原因进行

    评估并积极处理。如:是否有尿潴留、 宫颈水肿或坚硬而影

    响宫口扩张 ,宫缩乏力、 头盆不称、 胎方位异常等。

    产程中出现潜伏期延长的妇女需要细心处理 ,避免过

    度诊断为异常分娩而进行一连串的干预措施。对产妇予以

    精神和身体上的支持、 避免过早住院、 补充水分和休息 ,必

    要时给予镇静剂 ,为潜伏期处理之本[ 2 ]。对潜伏期有延长

    倾向者 (超过 8h而无进展 ) ,可予以镇静剂 ,如:度冷丁

    100mg肌注。85%潜伏期延长的产妇给予镇静剂后将进入

    活跃期 ,而 10%宫缩停止 ,约 5%仍处于宫缩不规律阶段而

    需使用缩宫素促进宫缩的进展[ 8 ] ......