腹泻病.ppt
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腹 泻 病
Diarrhea
张某，男，1岁；生长发育正常；因重型腹泻病并重度脱水住院治疗。请给出第一日补液方案。
概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。
年龄：6个月~2岁 <1岁者约占50%。
季节：四季均可发病，病毒性-秋末、春初，细菌性-夏季，非感染性腹泻 - 各季节。
临床表现
临床分期
按病程分类：
* 急性腹泻：连续病程<2 周
* 迁延性腹泻：2周至2个月
* 慢性腹泻：>2个月
临床分型
1)按脱水程度分型：
轻型(轻度)、中型(中度)和重型(重度)。
(2)按脱水性质分型:
低渗性脱水、等渗性脱水和高渗性脱水三型。
轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。
* 消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。
* 全身中毒症状：无。
* 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。
重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱
? 消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。
? 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷。
? 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。
脱水 Dehydration
* 由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。
* 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。
> 按脱水程度分：轻、中、重度脱水
> 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。
婴幼儿脱水判定标准：
* 皮肤粘膜干燥程度
* 皮肤弹性
* 前囟眼窝凹陷程度
* 末梢循环(心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量)
脱水程度及表现
轻度中度 重度
失水量<50ml/kg 50～100ml/kg 100～120ml/kg
(占体重)< 5%5%～10% >10%
神志精神 精神稍差萎靡 极萎靡
略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷
皮肤皮肤略干 皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花
弹性稍差弹性较差 干燥、弹性极差
粘膜唇粘膜略干唇干燥 唇极干
前囟眼窝稍凹 明显凹陷深度凹陷
眼泪有泪 泪少无泪
尿量稍少 明显减少 极少或无
末梢循环正常 四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克
根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：
等渗性脱水：Isotonic Dehydration
常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。
水和Na等比例丢失，血Na在130～150 mmol/L之间。
特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。
低渗性脱水：Hypotonic Dehydration
常见于营养不良患儿伴腹泻
失Na+>失水，血Na+ <130 mmol/L；
特点：脱水症状严重，容易发生休克；
轮状病毒的结构与功能
1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus
轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。
电镜下：65~75nm的20面体，核心45~50nm，周围包绕二层壳体，内壳有22~24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。
常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，-20?C可长期保存。
发病机制：
* "渗透性"腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。
* "分泌性"腹泻：肠腔内电解质分泌过多。
* "渗出性"腹泻：炎症所致的液体大量渗出。
* "肠道功能异常"性腹泻：肠道运动功能异常。
不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。
侵袭性细菌
在肠粘膜侵袭和繁殖
炎症改变
(充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡)
水和电解质不能完全吸收
腹泻
便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状
侵袭性肠炎发病机制
代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis
原因：
* 吐泻时丢失大量碱性肠液
* 进食少，热卡不足，肠吸收不良?脂肪分解过多，产生大量酮体
* 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧?无氧酵解增多?大量乳酸堆积
* 脱水?肾血流量减少?肾排酸能力下降?酸性代谢产物堆积
代谢性酸中毒：
分度：正常 PH: 7.35-7.45
HCO3-mmol/L CO2CP vol%
正常 22～2740～60
轻度 13～1830～40
中度 9～1320～30
重度 ﹤9﹤20
代谢性酸中毒：
临床特点：
轻度：症状不明显，仅呼吸稍快
重度：
* 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷
* 呼吸深快， (Kussmaulsbreathing)，呼气凉
* 呼出气有酮味
* 口唇樱红
* 恶心，呕吐
低钾血症：Hypokalcemia
血清K+<3.5mmol/L 。
正常血清钾：3.5～5.5 mmol/L
原因：
* 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液
* 进食少，入量不足
* 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾
低钾血症：
临床特点：神经肌肉兴奋性降低
* 精神萎靡不振
* 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹
* 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失
* 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降
* 碱中毒
低钙和低镁血症
正常血清 Ca2+ 2.2~2.7mmol/L (9~11mg/dl)
Mg2+ 0.8~1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)
血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/dl) ? 低钙血症
Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl) ? 低镁血症
原因：
* 进食少，小肠吸收不良
* 腹泻丢失较多
* 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿
低钙和低镁血症
低钙和低镁血症
临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。
诊断 Diagnosis
* 临床诊断：
* 根据病程：
* 根据病情：
* 实验室检查：
* 白细胞：病毒?降低细菌?升高
* 便常规、便培养
* 血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+
* 病毒分离、病毒抗体检测
鉴别诊断
生理性腹泻：
* 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿
* 常伴有湿疹
* 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限
* 添加辅食后，大便转为正常
* 近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型
细菌性痢疾：
* 流行病学特点
* 便培养-痢疾杆菌生长
坏死性肠炎：
* 临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；
* 大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样==>暗红色糊状或赤豆汤样；
* 腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。
治疗
原则：
* 调整和继续饮食，不提倡禁食
* 预防和纠正脱水
* 合理用药
* 加强护理，对症治疗，预防并发症
饮食疗法：目的是防止营养不良的发生
* 不限制饮水
* 母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间
* 人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤
* 病毒性肠炎常有双糖酶(乳糖酶)缺乏?可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉
合理用药
* 抗生素治疗：
* 病毒性肠炎-不需抗生素治疗
* 细菌性肠炎-特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等
* 微生态制剂-调整和恢复肠道正常菌群
* 非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。
* 黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。
* 止吐药物-吗叮啉、西沙必利。
* 非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。
* 一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。
护理和对症治疗
* 消毒隔离，避免感染性腹泻的传播
* 勤换尿布：预防上行性尿路感染尿布皮炎
* 仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充
* 严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度
* 呕吐的管理
* 腹胀的管理
护理和对症治疗
* 消毒隔离，避免感染性腹泻的传播
* 勤换尿布：预防上行性尿路感染尿布皮炎
* 仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充
* 严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度
* 呕吐的管理
* 腹胀的管理
腹 泻 病
Diarrhea
张某，男，1岁；生长发育正常；因重型腹泻病并重度脱水住院治疗。请给出第一日补液方案。
概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。
年龄：6个月~2岁 <1岁者约占50%。
季节：四季均可发病，病毒性-秋末、春初，细菌性-夏季，非感染性腹泻 - 各季节。
临床表现
临床分期
按病程分类：
* 急性腹泻：连续病程<2 周
* 迁延性腹泻：2周至2个月
* 慢性腹泻：>2个月
临床分型
1)按脱水程度分型：
轻型(轻度)、中型(中度)和重型(重度)。
(2)按脱水性质分型:
低渗性脱水、等渗性脱水和高渗性脱水三型。
轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。
* 消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。
* 全身中毒症状：无。
* 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。
重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱
? 消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。
? 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷。
? 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。
脱水 Dehydration
* 由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。
* 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。
> 按脱水程度分：轻、中、重度脱水
> 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。
婴幼儿脱水判定标准：
* 皮肤粘膜干燥程度
* 皮肤弹性
* 前囟眼窝凹陷程度
* 末梢循环(心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量)
脱水程度及表现
轻度中度 重度
失水量<50ml/kg 50～100ml/kg 100～120ml/kg
(占体重)< 5%5%～10% >10%
神志精神 精神稍差萎靡 极萎靡
略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷
皮肤皮肤略干 皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花
弹性稍差弹性较差 干燥、弹性极差
粘膜唇粘膜略干唇干燥 唇极干
前囟眼窝稍凹 明显凹陷深度凹陷
眼泪有泪 泪少无泪
尿量稍少 明显减少 极少或无
末梢循环正常 四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克
根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：
等渗性脱水：Isotonic Dehydration
常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。
水和Na等比例丢失，血Na在130～150 mmol/L之间。
特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。
低渗性脱水：Hypotonic Dehydration
常见于营养不良患儿伴腹泻
失Na+>失水，血Na+ <130 mmol/L；
特点：脱水症状严重，容易发生休克；
轮状病毒的结构与功能
1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus
轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。
电镜下：65~75nm的20面体，核心45~50nm，周围包绕二层壳体，内壳有22~24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。
常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，-20?C可长期保存。
发病机制：
* "渗透性"腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。
* "分泌性"腹泻：肠腔内电解质分泌过多。
* "渗出性"腹泻：炎症所致的液体大量渗出。
* "肠道功能异常"性腹泻：肠道运动功能异常。
不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。
侵袭性细菌
在肠粘膜侵袭和繁殖
炎症改变
(充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡)
水和电解质不能完全吸收
腹泻
便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状
侵袭性肠炎发病机制
代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis
原因：
* 吐泻时丢失大量碱性肠液
* 进食少，热卡不足，肠吸收不良?脂肪分解过多，产生大量酮体
* 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧?无氧酵解增多?大量乳酸堆积
* 脱水?肾血流量减少?肾排酸能力下降?酸性代谢产物堆积
代谢性酸中毒：
分度：正常 PH: 7.35-7.45
HCO3-mmol/L CO2CP vol%
正常 22～2740～60
轻度 13～1830～40
中度 9～1320～30
重度 ﹤9﹤20
代谢性酸中毒：
临床特点：
轻度：症状不明显，仅呼吸稍快
重度：
* 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷
* 呼吸深快， (Kussmaulsbreathing)，呼气凉
* 呼出气有酮味
* 口唇樱红
* 恶心，呕吐
低钾血症：Hypokalcemia
血清K+<3.5mmol/L 。
正常血清钾：3.5～5.5 mmol/L
原因：
* 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液
* 进食少，入量不足
* 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾
低钾血症：
临床特点：神经肌肉兴奋性降低
* 精神萎靡不振
* 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹
* 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失
* 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降
* 碱中毒
低钙和低镁血症
正常血清 Ca2+ 2.2~2.7mmol/L (9~11mg/dl)
Mg2+ 0.8~1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)
血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/dl) ? 低钙血症
Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl) ? 低镁血症
原因：
* 进食少，小肠吸收不良
* 腹泻丢失较多
* 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿
低钙和低镁血症
低钙和低镁血症
临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。
诊断 Diagnosis
* 临床诊断：
* 根据病程：
* 根据病情：
* 实验室检查：
* 白细胞：病毒?降低细菌?升高
* 便常规、便培养
* 血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+
* 病毒分离、病毒抗体检测
鉴别诊断
生理性腹泻：
* 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿
* 常伴有湿疹
* 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限
* 添加辅食后，大便转为正常
* 近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型
细菌性痢疾：
* 流行病学特点
* 便培养-痢疾杆菌生长
坏死性肠炎：
* 临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；
* 大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样==>暗红色糊状或赤豆汤样；
* 腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。
治疗
原则：
* 调整和继续饮食，不提倡禁食
* 预防和纠正脱水
* 合理用药
* 加强护理，对症治疗，预防并发症
饮食疗法：目的是防止营养不良的发生
* 不限制饮水
* 母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间
* 人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤
* 病毒性肠炎常有双糖酶(乳糖酶)缺乏?可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉
合理用药
* 抗生素治疗：
* 病毒性肠炎-不需抗生素治疗
* 细菌性肠炎-特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等
* 微生态制剂-调整和恢复肠道正常菌群
* 非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。
* 黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。
* 止吐药物-吗叮啉、西沙必利。
* 非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。
* 一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。
护理和对症治疗
* 消毒隔离，避免感染性腹泻的传播
* 勤换尿布：预防上行性尿路感染尿布皮炎
* 仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充
* 严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度
* 呕吐的管理
* 腹胀的管理
护理和对症治疗
* 消毒隔离，避免感染性腹泻的传播
* 勤换尿布：预防上行性尿路感染尿布皮炎
* 仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充
* 严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度
* 呕吐的管理
* 腹胀的管理
附件资料：
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