急性冠状动脉综合征( 急性冠状动脉综合征( 急性冠状动脉综合征(

    急性冠状动脉综合征(

    ACS ACS ACS

    ACS) ) ))

    操作程序

    初诊为急性冠脉综合征( ACS )

    心电监护

    氧气吸入

    吗啡 2 — 5 mg iv

    硝酸甘油 5mg iv gtt

    当收缩压 > 13.3 Kpa

    阿斯匹林 0.15~0.3 嚼吸

    ST 段抬高的 ACS ——— 心电图 ———— ST 段不抬高的 ACS

    ( Q 波心肌梗死) TNI (不稳定性心绞痛

    心酶六项 非 Q 波心肌梗死)

    有并发症(为休克 进入 ICU

    心律失常、泵击缘

    妥)。按相应规范

    处理。

    (不能及时 溶栓 硝酸脂类

    PTCA ) β 阻滞剂

    直 低分子量肝素

    接 (危险分层) 阿斯匹林

    二级预防 TNI 氯吡格雷

    EKG 他汀降脂药

    (选择) EF ACE 抑制剂

    PTC 支架 C 反应蛋白电 - - -

    -

    机械分离(无脉搏心电活动)或心脏停搏

    (一) 诊断依据

    1 . 体检 意识丧失，颈动脉搏动消失，无呼吸。

    2 . 心电图特征 两个导联以上的心电图呈宽大畸形缓慢的心室自主心律，或仅呈现缓

    慢波折，或呈直线。

    (二) 注意事项

    1 . 诊断电机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据。装有起搏器 的

    心脏停搏患者，心电图仍表现为起搏信号，要特别注意识别。

    2 . 一旦确诊患者心脏停搏，应立即抢救，同时向患者家属说明病情。

    3 . 到现场遇伤病员有下列情况时可不进行 CPR 。 ① 断头； ② 全身已焚毁； ③ 已腐败 或

    僵硬； ④ 脑、肝、心与身体分离。

    4 . 无低温情况(伤病员体温低于 32 ℃ )，并按规范急救已超过 30 min ，伤病员仍无心

    跳和呼吸，可停止抢救。

    5 . 每次使用肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等药物后要接着静脉注射 0.9%N aCl20ml, 并

    把被注射的肢体举高，使药物更快到达中心循环。

    6 . 每次用药后，心电图检查若仍为直线或电 - 机械分离，应进行胸外心脏按压和人工

    呼吸，按用药 —— 心电图 —— CPR 顺序反复进行，直至病员复苏或死亡。

    7 . 第一次 1 mg 肾上腺素为 Ⅰ 类效果药物，第二次肾上腺素、阿托品为 Ⅱ b 类效果药物 ，碳酸氢钠的类别视不同情况而归属不同的类别。

    (三) 操作程序

    初诊为电 - 机械分离或心脏停搏

    继续 CPR ，气管插管，人工呼吸；

    0.9%N aCl250ml iv gtt

    肾上腺素 1 mg iv

    心电监护

    ( 恢复自主循环 )

    给予相应处理 肾上腺素 1~5 mg iv ,3 min 后

    可重复 1 次 , 共 2~3 次 ;

    阿托品 1 mg iv ,3 min 后只可重复 1 次 ;

    与接收医院 每次用药后做心电监护和 CPR

    急诊科联系 心脏起搏

    护送去医院 ( 死亡 ) 开死亡证明人工心脏起搏 人工心脏起搏 人工心脏起搏

    人工心脏起搏

    适应症

    ㈠ 临时心脏起搏

    1 、治疗性： ① 各种原因引起的心脏停搏和阿 - 斯综合征发作。

    ② 急性心肌梗死、急性心肌炎、病窦综合征等心脏器质性病变导致的缓慢型

    心率失常(心动过缓、 Ⅱ 度 Ⅱ 型、 Ⅲ 度房室传导阻滞、束支传导阻滞等 )。

    ③ 药物中毒、电解质紊乱引起的缓慢心律失常。

    ④ 心脏直视手术引起的房室传导阻滞。

    2 、预防性： ① 心脏起搏和传导系统功能不全的患者行大手术、心血管造影检查或心律转

    复治疗时。

    ② 心律不稳定的患者在安置永久起搏器前或更换永久起搏器时的过渡。

    3 、诊断性： 作为食管调搏和心内电生理检查的辅助手段，如检查窦房结功能、房室届

    功能、预激综合征类型、泛折性心律失常及某些抗心律失常药物的疗效。

    ㈡ 永久心脏起搏

    ⑴ Ⅲ 度房室传导阻滞伴严重心动过缓或症状。

    ⑵ Ⅱ 度 Ⅱ 型、高度房室传导阻滞伴严重心动过缓或症状。

    ⑶ 三束支传导阻滞伴心动过缓或阿 - 斯综合征发作。

    ⑷ 病窦综合征伴 R-R 长间歇( >3 秒)。

    ⑸ 病窦综合征中的慢 - 快综合征。

    ⑹ 反复发作的顽固性室性或室上性心动过速，药物治疗无效者。

    操作步骤

    紧急临时起搏

    1 、 经皮穿刺钢丝电极心肌内或心肌起搏：

    ① 连接心电图机或监护仪作心电监护。

    ② 将细钢丝电极插入 9 号腰穿针内，伸出头端约 1cm 并反折成 30 ° 角，消毒后备用 。

    ③ 取普通针头刺入右下胸皮下，与起搏器正极相连。

    ④ 在剑突下偏左切开皮肤约 2mm ，将带有钢丝电极的 9 号针头刺入，针尖指向左锁 骨

    中线稍内側，与上腹部皮肤保持 20 ° ～ 30 ° 角，进针约 7cm 即达右心室心肌或心

    腔。轻柔地拔出针头，使钢丝电极钩住心内膜或心肌，沿钢丝退出穿刺针，将钢 丝

    电极的末端与起搏器的负极连接。

    ⑤ 调整起搏参数( VV Ⅰ 型)：电压 3V ～ 5V 或电流 10mA ～ 15mA ，感知灵敏度 0.5m V ～

    1.0mV, 频率超过自身心率 10 次 / 分左右 , 即可起搏 .

    ⑥ 通过心电图或示波器观察起搏效果 , 若有脉冲信号 , 其后有固定的宽大畸形的 QRS 波

    群和 T 波 , 说明起搏有效 .

    ⑦ 缝合皮肤 , 固定电极 , 保护好起搏器正负极连接处 , 避免脱落 .2 、 经静脉穿刺电极心内膜起搏：(以右锁骨下静脉穿刺为例)

    ① 病人取平卧位，头低脚高，使静脉充盈。

    ② 在右锁骨下方中点稍内恻，常规消毒局麻后用 18 号薄壁针穿刺，针尖指向胸骨上

    切迹方向，与胸壁呈 30 ° 角，在保持负压下缓慢进针和退针，顺畅地吸出暗红色 的

    静脉血后即固定针头，轻轻将注射针筒移开，沿针头插入指引钢丝 15cm ～ 20cm ，退出针头，切开穿刺皮肤约 3mm ，用止血钳扩张皮下组织，沿钢丝插入扩张管和 套

    管，拔出扩张管和导丝，保留套管。

    ③ 经套管插入带有指引钢丝的 6F 电极，插入深度约 30cm ～ 35cm ，在开启起搏器后，一边观察心点示波，一边缓慢推进或转动电极，使其进入右心室腔。

    ④ 电极位置的观察方法：将电极的负极与心电图机 V1 导联相连接，此时描记的是心

    腔内心电图，若见振幅高大的 QRS 波群， ST 段明显抬高时，提示已进入右心室 腔

    且与心内膜接触良好。亦可根据体表起搏心电图判断电极位置，若电极左偏， V1

    导联 QRS 波群主波向下呈左束支传导阻滞图形时，提示电极在右室心尖。

    ⑤ 确认起搏良好后，退出指引钢丝，固定电极。

    注意事项

    1 、 安置临时起搏器时，当心内膜起搏电极进入右心室后，常因机械刺激引起室性早 搏

    和短阵性室性心动过速，电极固定或稍后退出即可使之消失，否则持续的机械性 刺

    激可能诱发心室扑动或颤动。术前应使患者情绪稳定或用少量镇静剂，术中应保 持

    良好的静脉通路以利于抢救。

    2 、 经静脉插送电极导管时动作应轻柔，切忌使用粗暴力量强行送入。怀疑有心脏穿 孔

    时，应小心将导管撤回心腔内，严密观察血压和生命体征，一旦发现有心包填塞 表

    现，应考虑行心包引流或心脏修补。

    3 、 临时性心内膜起搏电极与心肌接触不良时，可致间歇起搏或起搏完全失效 ......