心律失常药物治疗现代观点.ppt
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心律失常药物治疗现代观点
浙江大学医学院附属二院
心内科 马 骥
1.CAST试验是药物治疗转折点
(1)抗心律失常药物(AADs)william's分类，自1985年
Harrison修改后沿用至今(Harrison DC: Am.J.Cardiol
1985 : 50: 185- 187)
(2)CAST试验之前Ⅰ类AAD广为应用，并发展了很多新的Ⅰ
类AAD
(3)CAST试验显示(Epstein AE et al: JACC 1991:18:14-
9)患者并未从Ⅰ类AAD中获益， Ⅰ类AAD应用开始衰落，至今已达到谷底
(4)从此Ⅰ类AAD一蹶不振，再无新的Ⅰ类AAD问世
2.CAST后开始冷静对待AAD和冷静对待心律失常
(1)开始认识到并不是所有的心律失常都要治疗，只有危
及生命的心律失常要治疗
(2)开始认识药物的利弊
只有那些从治疗中获益者才接受治疗
(3)开始认识上游治疗的重要性(病因治疗)
又如在HF A、B阶段就开始作HF治疗, 心律失常在没有
发生心律失常之前，就准备心律失常治疗
(4)开始认识从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗
跳出AAD治疗圈子
3. AAD一分为二
(1)抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点
(2) Ⅰ类AAD，钠通道阻滞
减慢传导，中止折返
减慢传导，诱发折返，引起无休止心速
(3) Ⅲ类AAD 钾通道阻滞
延长QT间期，延长ERP，抗颤作用
延长QT间期，增加复极离散，致颤作用
(4) Ⅳ类AAD 钙通道阻滞
阻滞ICa-L，抑制自律性和后除极电位，抗心律失常，负性肌力，收缩功能抑制，HF加重
4.正常心肌与病态心肌对AAD反应不同
(1)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对AAD药
物敏感
(2)正常心肌中应用 抗心律失常
病态心肌中应用 促心律失常反应
(3)采取措施，提高心肌对AAD的耐受性
①抗缺血、抗HF治疗，包括ACEI/ARB
②避免低K+、低Mg2+
③抗交感活性治疗，?-阻滞剂
5.哪些因素增加促心律失常反应？
(1)HF心肌：复极已不同步，QT延长，对Ikr阻滞剂特别
敏感 (小心应用ibutilide、sotalol)
(2)肥大心肌：INa已降低，QRS波增宽，对Ⅰ类AAD特
别敏感 (禁用心律平)
(3)缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交感
风暴 (?阻滞剂可预防)
(4)HF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反应
(5)低血K+，对Ikr阻滞剂十分敏感
(6)肾功能不全，造成药物蓄积，如多非利特
6.警惕药物通道病
(1)Ikr阻滞剂(依布利特、多非利特、索他洛尔)模拟LQT2，女性
敏感，交感刺激诱发TdP
(2)Iks阻滞剂(chromanol 293B)模拟LQT1由交感活性增加诱
发TdP，293B阻滞Iks，延长外膜、内膜下APD，交感激活，加大Iks电流，缩短外膜、内膜下APD 中层心肌Ikr无影响，由此构成2相折返
(3) ⅠC类AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa模拟Brugada综合症
Brugada综合症 带有特征性(RBBB型，STv1-3↑)药物性，无特征性，仅为QRS波增宽
(4)异丙肾上腺素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)
异丙肾上腺素激活RyR2受体磷酸化，使之释放大量钙，导致
细胞钙超载，出现多形性VT
7.心律失常药物治疗现在观点
(1)未雨先绸，治在心律失常发生前病因治疗，延缓心
肌重构(RAS抑制剂)
(2)正确选用AAD，治疗危及生命的心律失常
(3)加强抗交感活性
(4)预防药物性通道病
8. ACEI用于室律失常防治
(1)有室律失常基质患者，采用ACEI治疗
(2)AIRE试验，Ramipril 治疗近期MI ，15个月猝死比
对照组降低30%
TRACE试验，Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD
比对照组降低24%
HOPE试验 Ramipril治疗CV病5年，心脏骤停减少37%
(3)ACEI降低"猝死率"，可能来自抑制或延缓心肌重构
9.ARB用于室律失常防治
(1)ARB亦能抑制RAS活性
(2)ELITE试验Losartan与Captopril比较
NYHA Ⅱ-Ⅳ级，EF≤40%，48周，猝死相对危险ARB
组降低 36%
(3)ELITE-2试验(3152)
入选相似，随访1.5年，captopril组和Losartan组猝死
率无统计意义
(4)二个活性药物比，可能都有作用， ARB能提高血钾水平，减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构
10.醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治
(1)醛固酮保钠、排钾、激活交感N，抑制副交感活性，加速心肌重构
(2)RELES试验 NYHA Ⅲ-Ⅳ级，LVEF≤35%
安体舒通(25mg/d)与对照组比较，SCD发生率降低
29%
11.他汀类降低猝死率
(1)他汀除调脂外
还有保护内皮功能、抗炎、稳定斑块作用
(2)4S试验 辛伐他汀治疗5.4年 ......
心律失常药物治疗现代观点
浙江大学医学院附属二院
心内科 马 骥
1.CAST试验是药物治疗转折点
(1)抗心律失常药物(AADs)william's分类，自1985年
Harrison修改后沿用至今(Harrison DC: Am.J.Cardiol
1985 : 50: 185- 187)
(2)CAST试验之前Ⅰ类AAD广为应用，并发展了很多新的Ⅰ
类AAD
(3)CAST试验显示(Epstein AE et al: JACC 1991:18:14-
9)患者并未从Ⅰ类AAD中获益， Ⅰ类AAD应用开始衰落，至今已达到谷底
(4)从此Ⅰ类AAD一蹶不振，再无新的Ⅰ类AAD问世
2.CAST后开始冷静对待AAD和冷静对待心律失常
(1)开始认识到并不是所有的心律失常都要治疗，只有危
及生命的心律失常要治疗
(2)开始认识药物的利弊
只有那些从治疗中获益者才接受治疗
(3)开始认识上游治疗的重要性(病因治疗)
又如在HF A、B阶段就开始作HF治疗, 心律失常在没有
发生心律失常之前，就准备心律失常治疗
(4)开始认识从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗
跳出AAD治疗圈子
3. AAD一分为二
(1)抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点
(2) Ⅰ类AAD，钠通道阻滞
减慢传导，中止折返
减慢传导，诱发折返，引起无休止心速
(3) Ⅲ类AAD 钾通道阻滞
延长QT间期，延长ERP，抗颤作用
延长QT间期，增加复极离散，致颤作用
(4) Ⅳ类AAD 钙通道阻滞
阻滞ICa-L，抑制自律性和后除极电位，抗心律失常，负性肌力，收缩功能抑制，HF加重
4.正常心肌与病态心肌对AAD反应不同
(1)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对AAD药
物敏感
(2)正常心肌中应用 抗心律失常
病态心肌中应用 促心律失常反应
(3)采取措施，提高心肌对AAD的耐受性
①抗缺血、抗HF治疗，包括ACEI/ARB
②避免低K+、低Mg2+
③抗交感活性治疗，?-阻滞剂
5.哪些因素增加促心律失常反应？
(1)HF心肌：复极已不同步，QT延长，对Ikr阻滞剂特别
敏感 (小心应用ibutilide、sotalol)
(2)肥大心肌：INa已降低，QRS波增宽，对Ⅰ类AAD特
别敏感 (禁用心律平)
(3)缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交感
风暴 (?阻滞剂可预防)
(4)HF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反应
(5)低血K+，对Ikr阻滞剂十分敏感
(6)肾功能不全，造成药物蓄积，如多非利特
6.警惕药物通道病
(1)Ikr阻滞剂(依布利特、多非利特、索他洛尔)模拟LQT2，女性
敏感，交感刺激诱发TdP
(2)Iks阻滞剂(chromanol 293B)模拟LQT1由交感活性增加诱
发TdP，293B阻滞Iks，延长外膜、内膜下APD，交感激活，加大Iks电流，缩短外膜、内膜下APD 中层心肌Ikr无影响，由此构成2相折返
(3) ⅠC类AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa模拟Brugada综合症
Brugada综合症 带有特征性(RBBB型，STv1-3↑)药物性，无特征性，仅为QRS波增宽
(4)异丙肾上腺素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)
异丙肾上腺素激活RyR2受体磷酸化，使之释放大量钙，导致
细胞钙超载，出现多形性VT
7.心律失常药物治疗现在观点
(1)未雨先绸，治在心律失常发生前病因治疗，延缓心
肌重构(RAS抑制剂)
(2)正确选用AAD，治疗危及生命的心律失常
(3)加强抗交感活性
(4)预防药物性通道病
8. ACEI用于室律失常防治
(1)有室律失常基质患者，采用ACEI治疗
(2)AIRE试验，Ramipril 治疗近期MI ，15个月猝死比
对照组降低30%
TRACE试验，Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD
比对照组降低24%
HOPE试验 Ramipril治疗CV病5年，心脏骤停减少37%
(3)ACEI降低"猝死率"，可能来自抑制或延缓心肌重构
9.ARB用于室律失常防治
(1)ARB亦能抑制RAS活性
(2)ELITE试验Losartan与Captopril比较
NYHA Ⅱ-Ⅳ级，EF≤40%，48周，猝死相对危险ARB
组降低 36%
(3)ELITE-2试验(3152)
入选相似，随访1.5年，captopril组和Losartan组猝死
率无统计意义
(4)二个活性药物比，可能都有作用， ARB能提高血钾水平，减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构
10.醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治
(1)醛固酮保钠、排钾、激活交感N，抑制副交感活性，加速心肌重构
(2)RELES试验 NYHA Ⅲ-Ⅳ级，LVEF≤35%
安体舒通(25mg/d)与对照组比较，SCD发生率降低
29%
11.他汀类降低猝死率
(1)他汀除调脂外
还有保护内皮功能、抗炎、稳定斑块作用
(2)4S试验 辛伐他汀治疗5.4年 ......
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