心血管疾病药物治疗

    2006.7.NO.52 27

    慢性冠心病的现代处理

    新疆医科大学一附院 何秉贤教授

    在日渐增多的冠心病中，急性冠脉综合征 (ACS )

    尤为突出，这包括ST 段抬高的心肌梗死、非ST 段抬

    高的心肌梗死、不稳定型心绞痛和冠脉猝死。关于其

    处理，近年来不断有更新的诊治指南，而在临床上

    90% 以上是慢性冠心病，此类冠心病的处理共识的指

    南并不多见，现在多数参考美国医师学院 (American

    College Physicians ，ACP)根据循证医学资料并征

    得 ACC 、AHA 的意见，修订和公布“慢性稳定型心绞

    痛、 无症状和已知患冠心病的处理指南” ( Ann Intern

    Med ，2004 ，141:562-567) 。今结合国内外的一些

    近况， 将慢性冠心病的处方用药情况予以简介， 以

    供参考。

    稳定型心绞痛的处理有两个主要目的：一是预

    防心肌梗死和残废，使之延长生命；二是改善症状和

    减轻心肌缺血，使之提高生活质量。

    1 药物治疗

    ①抗血小板药 阿司匹林，只要无禁忌证，所有

    冠心病者均应应用。众多研究显示：阿司匹林75 ～

    150 mg/d 和160 ～350 mg/d 在减少心血管事件发生中

    的作用是相似的， <75 mg/d ，作用则较小。故推荐用

    75 ～150 mg/d 。 据研究比较氯吡格雷与阿司匹林对陈

    旧心梗、脑卒中和有症状的周围血管病( 为缺血事件

    高危者) 患者减少心血管事件的发生，前者略优于后

    者。但关于前者对稳定型心绞痛的作用并无进一步

    的研究。因而，对不能用阿司匹林者可选用氯吡格

    雷。双嘧达莫( 潘生丁) 在有冠脉阻力增加的患者中

    有扩血管和抗栓作用，但口服对稳定型心绞痛者可

    增加运动导致的心肌缺血，故不用于抗栓治疗。

    ②β受体阻滞剂 用于心梗后患者的二级预防可

    减少心脏事件，对高血压者可减少致病与致死。因而

    对慢性稳定型心绞痛有益，但应用还不够。糖尿病也

    非禁忌，其获益甚至胜过无糖尿病者。长期使用，应

    用脂溶性的和主要阻滞β1的药物效果更佳。例如：

    美多心安(倍他乐克)、比索络尔(康可、博苏)和

    卡维地洛尔(达利全、络德)。

    ③降脂药 试验颇多，均说明降低LDL-ch 能减少

    对已有冠心病事件的发作。这些试验说明对已有冠

    心病者，包括稳定型心绞痛有轻度和中度 LDL-ch

    增高者，推荐应用他汀类降脂药。若为高危者LDL-

    ch 应<100 mg/dL ， 若能降到70 mg/dL ， 则疗效更佳。

    ④血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 一些研究证

    实对高危者和有心血管疾患尚无心力衰竭者，应用

    ACEI 有减少心血管残废、心肌梗死和脑卒中的作用。

    其获益难以完全归于降压作用，而显示ACEI 有血管

    保护作用抑制重塑。是否所有ACEI 药物均有这些作

    用，或者各种 ACEI 有所不同，这还有争论。但看来

    对糖尿病和冠心病者应用 ACEI 二级预防是很有益

    的。但根据最近的研究，血管紧张素受体阻滞剂，简

    称ARB ，用于慢性稳定型心绞痛的证据没有ACEI 多，但若用 ACEI 有副作用，可改用 ARB 。

    ⑤硝酸酯类和钙拮抗剂(CCB) 前者未能显示减

    [ 中图分类号] R543.3 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 1671-945(2006)07-0027-03 28

    PECIAL REPORT

    特别策划

    s

    少有过梗死或有冠心病者的病死率。中效与短效的

    双氢吡啶类CCB 可增加心脏不良事件。但长效或缓释

    的双氢吡啶类和非双氢吡啶类能减轻慢性稳定型心

    绞痛的症状而不增加心脏事件的危险性。但此类药

    物长期应用对缓解有症状的心绞痛者的益处尚无结

    论。ACC/AHA 的专家认为长效 CCB 因具有 24 小时的

    持续作用，常比长效硝酸酯类更佳。若有其他情况，例如高血压应考虑，若β受体阻滞剂有副作用 ......