ACC/AHA/ESC室性心律失常处理与心源性猝死预防指南

    一、概述

    (一)目标人群

    ·室性心律失常的患者

    ·有室性心律失常或心源性猝死发作危险的患者

    (二)诊断/评估

    1.病史及体格检查

    2.静息心电图(ECG)

    3.运动试验

    4.动态心电图

    5.心电图技术及测量(T 波电交替、信号平均心电图(SAECG)、心率变异性(HRV))、压力反射敏感性和心律震荡

    6.电生理试验

    7.左室功能和影像学检查

    ·超声心动图

    ·运动试验结合影响学检查(超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描

    (SPECT)])

    ·磁共振影像学

    ·心脏计算机断层扫描

    ·放射性核素显像

    ·冠状动脉造影术

    (三)处理/治疗

    1.心肺复苏

    2.自动体外电除颤

    3.导致心脏骤停的病因及诱发因素(电解质紊乱、机械因素、血容量不足)的处理

    4.直流电心脏复律

    5.经静脉置管

    6.药物治疗

    ·抗心律失常药(如胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因、索他洛尔、奎尼丁、美西律)

    ·异丙肾上腺素

    1·钙通道阻滞剂

    ·钾及镁盐

    ·抗地高辛抗体

    7.临时和永久起搏

    8.超速起搏

    9.脊髓调节

    10.左心去交感神经

    11.冠状动脉血运重建

    12.植入植入型心律转复除颤器(ICD)

    13.ICD 的辅助治疗(导管消融、外科切除、药物治疗)

    14.生活方式的改变

    15.合并情况的处理

    16.与特殊人群相关的室性心律失常和心源性猝死

    ·运动员

    ·性别和怀孕

    ·老年患者

    ·儿科患者

    ·植入 ICDs的患者

    ·药物导致的心律失常

    (四)需要考虑的主要临床预后

    ·康复和窦性心律的维持

    ·异位病灶的成功消融

    ·血液动力学功能

    ·生活质量

    ·治疗的不良反应(如抗心律失常药物的毒性)

    ·心脏骤停的预防

    ·心脏骤停的成功复苏

    ·死亡率

    二、室性心律失常和心源性猝死的分类

    表 1.室性心律失常的分类

    2

    3

    4

    bpm=每分钟心跳次数；LBBB=左束支传导阻滞；ms=毫秒；s=秒；VT=室性心动过速。

    三、室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现

    正常人或心脏病患者均可发生室性心律失常。心脏病的临床表现、严重性和类型有很

    大的重叠性(见下表 2“室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现”)。例如，稳定的和

    耐受良好的室速(VT)可发生于患有陈旧心肌梗死和心室功能障碍的患者中。临床预后以及

    治疗除了根据临床表现，还应根据症状负荷以及潜在心脏病的严重性进行个体化干预。

    表 2.室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现

    静息心电图

    Ⅰ类

    所有评估室性心律失常的患者都应作静息 12 导联心电图(ECG)。(证据水平:A)

    运动试验

    Ⅰ类

    51.根据年龄、性别和症状判断具有中度或重度冠心病(CHD)可能性的室性心律失常

    成年患者推荐进行运动试验，以诱发缺血改变或室性心律失常。(证据水平:B)*见表 4 中

    "ACC/AHA2002 运动试验最新指南"CHD 的可能性的进一步解释。(See "Availability of

    Companion Documents" field in this summary)

    2.在已知或怀疑运动导致的室性心律失常，包括儿茶酚胺依赖性 VT 的患者中，无论

    年龄多大，运动试验均可诱发心律失常，达到诊断目的，并能明确患者对心动过速的反应。

    (证据水平：B)

    Ⅱ类

    运动试验在评估已知运动导致的室性心律失常患者对药物或消融治疗的反应中是有

    效的。(证据水平：B)

    Ⅱb 类

    1.室性心律失常患者和根据年龄、 性别和症状判断具有低度 CHD 可能性的室性心律失

    常患者，运动试验可能有益。 *(证据水平： C)*见表4 中"ACC/AHA2002 运动试验最新指南"CHD

    可能性的进一步解释。(See "Availability of Companion Documents" field in this

    summary)

    2.在中年或老年没有其他 CHD 证据的患者中，运动试验可能对孤立性室性早搏(PVCs)

    的检测有益。(证据水平：C)

    Ⅲ类

    见表 1 中"ACC/AHA 2002 运动试验最新指南"禁忌症。(证据水平：B)(See

    "Availability of Companion Documents" field in this summary)

    动态心电图

    Ⅰ类

    1.当需要通过检测心律失常、QT 间期改变、T 波电交替(TWA)或 ST 段改变而进行明

    确诊断、评价危险性或判断疗效时，推荐进行动态心电图(ECG)检查。(证据水平：A)

    2.为了证明患者偶发症状是否由一过性心律失常导致，应进行事件监测。(证据水平：

    B)

    3.怀疑与心律失常有关的偶发症状，如晕厥，当症状-心律的相关性不能通过传统的

    诊断技术而建立的患者，植入型事件记录仪可能有助于诊断。(证据水平：B)

    心电图技术和测量

    Ⅱa 类

    6对室性心律失常患者或有发生致命性室性心律失常危险的患者，应用时间加权平均值

    提高诊断和危险分层的准确性是合理的。(证据水平：A)

    Ⅱb 类

    对室性心律失常患者或有发生致命性室性心律失常危险的患者，ECG 技术，例如信号

    平均 ECG(SAECG)、心率变异性(HRV)、压力反射敏感性、心律震荡等检查可能提高诊断和危

    险分层的准确性。(证据水平：B)

    左室功能及影像学检查

    Ⅰ类

    1.建议对怀疑有器质性心脏病的室性心律失常患者进行超声心动图检查。 (证据水平：

    B)

    2.建议对有发展至严重室性心律失常或心源性猝死(SCD)的高危亚组患者进行超声

    心动图检查，如扩张性、肥厚性或右室(RV)心肌病、急性心肌梗死(AMI)的存活者，或

    与 SCD 相关的遗传性疾病患者的亲属。(证据水平：B)

    3.根据年龄、 性别和症状判断具有中度 CHD 可能性的室性心律失常患者推荐进行结合

    影像学(超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)])的运动试验检

    查，以检测无症状性心肌缺血的存在，在这些患者中，由于情况的存在，心电图的诊断不可

    靠，如地高辛的应用、左室肥厚(LVH)、休息时 ST 段压低大于 1mm、Wolff-Parkinson-White(WPW)综合征或左束支传导阻滞(LBBB)等。(证据水平：B)

    4.根据年龄、性别和症状判断具有中度 CHD 可能性、并且不能进行症状限制性运动试

    验的室性心律失常患者推荐进行药物负荷试验结合影像学(超声心动图或核素显像 SPECT)

    检查，以检测无症状性心肌缺血的存在。(证据水平：B)

    Ⅱa 类

    1.当超声心动图无法对室性心律失常患者的左、 右心室功能或结构变化进行准确评估

    时，磁共振(MRI)，心脏 CT，或放射性核素血管造影可提供帮助。(证据级别：B)

    2.对于致命性室性心律失常患者或心源性猝死的幸存者，如通过年龄、临床症状及性别判断

    有中度或高度冠心病可能，冠状动脉造影可有助于诊断或排除明显的冠状动脉阻塞性冠心

    病。(证据级别：C)

    3.左心室影像学对进行双心室起搏的患者有帮助 ......