中国心脏起搏与心电生理杂志 2 0 0 4年第 1 8卷第 6期 · 4 0 1·

    胺碘酮抗心律失常治疗应用指南

    中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 中华医学会心血管病学分会

    中华心血管病杂志编辑委员会 中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会

    工作组成员( 按姓氏拼音首字母排序) ： 郭林妮 黄元铸 蒋文平 李庚山 陆再英

    成文航 任 自文 吴宁 向晋涛 朱俊

    指导审查： 方圻 高润霖

    中图分类号 R 9 7 2 ， 2 R 5 4 1 . 7 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 7— 2 6 5 9( 2 0 0 4) 0 6— 0 4 0 1— 0 7

    胺碘酮( a mi o d a r o n e) 用作抗心律失常药物已3 0余年，它在心律失常治疗中的地位褒贬不一； 但自上世纪9 0年代

    后， 该药的地位逐渐被多项临床试验所确立 ， 在美国和欧洲

    占抗心律失常药物处方的 1 / 3 ， 在拉美占7 0 %左右 ， 已成为

    抗心律失常药物治疗中不可缺少的成员。

    我国自上世纪 8 0年代初应用胺碘酮以来 ， 积累了丰富

    的经验 ， 但临床用药方法还有不规范之处。故此制订本指

    南 ， 以供临床应用参考。

    1 胺碘酮的药理作用

    胺碘酮是多通道阻断剂， 可表现出 I～ Ⅳ类所有抗心

    律失常药物的电生理作用。包括： ①轻度阻断钠通道， 作用

    于通道失活态， 特点是心率快时阻断作用强， 但没有 I类抗

    心律失常药物所特有的促心律失常作用。②阻断钾通道， 胺

    碘酮可同时抑制慢 、 快成分的延迟整流钾电流( I 、 I ) ， 特

    别是开放状态的 I 。一般的钾通道阻断剂多作用于 I I

    是心动过缓时的主要复极电流， 因此该通道的阻断剂表现出

    逆使用依赖( r e v e r s e u s e d e p e n d e n c e ) 特性， 即在心率减慢时

    作用加强 ， 易诱发尖端扭转型室性心动过速( T d P ) ?但在心

    动过速时， I 复极电流加大， 此时胺碘酮作用较强， 表现为使

    用依赖性 ， 即在快速心率时胺碘酮仍有抗心律失常作用。胺

    碘酮延长动作电位时程( A P D ) ， 但基本不诱发 T d P 。这是因

    为胺碘酮虽可延长心房和心室的 A P D， 但不诱发后除极 电

    位。此外， 胺碘酮还 可阻断超快 激活的延迟整 流钾电 流

    ( I ) 和内向整流钾电流( I ， ) 。③阻断 L型钙通道， 抑制早

    期后除极( E A D) 和延迟后除极( D A D) 。④非竞争性阻断 d

    受体和B受体， 扩张冠状动脉、 增加血流量， 减少心肌耗氧，扩张外周动脉、 降低外周阻力。因此静脉注射能明显地降低

    血压 ， 对心排量无明显影 响。胺碘酮有类似 B 一 阻断剂的抗

    心律失常作用， 但作用较弱， 因此可与 B 一 阻断剂合用。

    胺碘酮药代动力学的最大特点是吸收慢 ， 半衰期长 ， 且

    个体差异大。其生物利用度约为 3 0 % ～5 0 % ， 血药浓度和

    剂量呈线性相关。胺碘酮具有高度脂溶性 ， 广泛分布于肝

    通讯作者： 蒋 文平 苏州大学附属第一 医院心 内科 ( 江苏 苏州

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    脏、 肺、 脂肪、 皮肤及其他组织， 主要通过肝脏代谢 ， 几乎不经

    肾脏清除， 可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘

    酮口服起效及清除均慢， 其口服需数天至数周起效。静脉注

    射显示 I 类 、 Ⅱ类 、 Ⅳ类的药理作用较快 ， Ⅲ类药理起效时间

    较长。胺碘酮清除半衰期长 ， 长期 口服治疗后清除半衰期可

    长达6 0余天 。静脉注射后血浆 中药物浓度下降较快， 此并

    非代表其清除半衰期短 ， 而是由于胺碘酮从血浆再分布于组

    织中。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性 ，比胺碘酮的清除半衰期更长。

    胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交

    界区的自律性， 减慢心房、 房室结和房室旁路传导， 延长心房

    肌、 心室肌的A P D和有效不应期， 延长旁道前向和逆向有效

    不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用 ， 可抗心房颤动

    ( 简称房颤) 和心室颤动( 简称室颤) ， 可治疗房性心动过速

    ( 简称房速) 和室性心动过速( 简称室速) ， 也可治疗房室结

    折返性心动过速和房室折返性心动过速等。

    2 胺碘酮在房颤中的应用

    房颤是最常见的心律失常， 而且患病率随着年龄增长。

    6 0岁以上多发生于器质性心血管病。房颤虽不即刻导致生

    命危险， 但多造成不适及血流动力学障碍， 尤其伴有明显器

    质性心脏病时可能使心脏功能恶化， 出现低血压、 休克或心

    力衰竭( 简称心衰) 加重。房颤分为阵发性 、 持续性及永久

    性。发作过程中不论有无症状 ， 其对患者的不利是相似的。

    房颤的药物处理策略为 ： ①将房颤转复并维持窦性节律

    ( 简称窦律) ； ②对不能恢复窦律者则控制心室率。近年来

    非药物或起搏治疗房颤取得成绩， 但药物仍是多数房颤患者

    的主要治疗措施。虽然四类抗心律失常药物对房颤都能起

    到不同程度的作用， 但其中以Ⅲ类的胺碘酮循证医学 的资料

    最丰富。与其他药物或安慰剂对比， 胺碘酮对房颤的疗效较

    好， 促心律失常反应少， 适用于各种临床情况。多中心临床

    试验证明， 在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功能障碍

    时， 其他抗心律失常药属于禁忌， 胺碘酮并不增加重症心血

    管病的死亡率， 也未促使心功能恶化， 使之成为重症情况合

    并房颤时的首选药物。

    2 . 1 胺碘酮转复房颤

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    4 0 2· 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南

    临床转复之前要充分估计复律的必要性、 成功率、 复发

    的可能性以及可能出现的危险 当房颤导致急性心衰 、 低血

    压、 心绞痛恶化 、 或心室率难以控制， 尤其是房颤经房室旁道

    前传引起的快速心室率时， 应立即施行复律。虽然目前主要

    采用同步直流电复律， 但药物转复仍是经常使用的方法。

    胺碘酮转复窦律的效果和安全性已被众多试验证实， 国

    内也较广泛应用。有较多的因素影响或决定房颤复律成功

    与否， 其中关键之一是房颤的病程。短于4 8 h的短时程房

    颤中， 约有 l / 3可 自行复律。超过 4 8 h的房颤， 自行复律的

    机会减少， 药物转复成功率也有所降低。不论病程长短， 胺

    碘酮转复率均高于其他抗心律失常药物或对照组：7天上

    下是划分阵发性或持续性房颤的界限。2 0 0 2年欧美制定关

    于房颤的治疗指南中， 将治疗房颤的常用药物分为两类， 即：

    已证实有效的药物和疗效较差或未完全了解的药物， 按房颤

    发病时程 ， 药物转复的推荐类别和证据水平列于表 1 ， 2 。

    表 1 房颤发作在7天以内( 包括 7天) 的转复药物

    注： 推荐类别： I 类： 证据和( 或) 共识认为该处理对患者有效； I I 类：

    对该处理的效益在证据或认识上存在分歧， Ⅱ a 类： 证据或认识

    倾向于该处理有效， I I b类： 对该处理的效益缺少证据； Ⅲ类： 证

    据和( 或) 共识认为该处理对患者无效， 甚至对某些患者有危害。

    证据水平： A： 最强， 证据来源于多个随机临床研究； B ： 中等 ......