心房颤动药物治疗 .doc
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参见附件(46kb)。
心房颤动药物治疗的几个临床问题
北京大学人民医院 郭继鸿
除室性早搏外，心房颤动(房颤)是临床第二位最常见的心律失常。房颤在一般人群中发生率0.4%，在心血管病患者的发生率4%，而严重的心血管病患者房颤的发生率高达40%。因此，有效的治疗心房颤动是内科医生的基本功。本文重点讨论房颤药物治疗时常遇到的十个临床问题。
一.房颤并非良性，需积极治疗
心房颤动的危害已被熟知，常归纳为以下几点。
1.死亡率高
Framingham的一项长达26年的前瞻性研究结果表明，去除一切可能的影响因素后，心房颤动组的死亡率是窦性心律对照组的2倍。因此，心房颤动是增加死亡率的一个独立因素。
2.致残率高
资料表明，心房颤动患者的体栓塞率比窦性对照组高出4～18倍，高发生率的体栓塞必然引起高比例的器官功能损害及致残率，这将大大降低患者的生活质量。
3.损害心功能
正常时心脏的功能需要具备良好的心房和心室的同步性，其中心室完成心功能比例的65%～85%，称为主泵，而心房完成心功能比例的15%～35%，称为心脏的辅助泵。心房辅助泵的作用表现在舒张期P波引起的跨二尖瓣血流形成的A峰，心房颤动时随着P波的消失，患者舒张期跨二尖瓣血流形成的A峰将消失，只剩下E峰，使心功能明显受损。
4.引起一定比例的猝死
体内植入式自动除颤器(ICD)记录的资料表明，需要ICD放电治疗的恶性室性心律失常发生时，高达18%的室颤因心房颤动介导而发生，进而形成了心房颤动-心室颤动-猝死的新疾病链。房颤蜕化为室颤的原因包括心房颤动时较高的心室率能损害心功能，并在一定的程度激活交感神经，以及房颤时常出现的长短周期现象等都是引发猝死的可能原因。
因此，心房颤动并不是一种良性心律失常，其存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗，尤其对阵发性心房颤动更是这样。
二.转复和维持窦律的益处高于心室率的控制
心房颤动的上述危害已得到共识，这些危害对于有器质性心脏病和无器质性心脏病患者均一样，只是对心功能的损害程度可能存在一定的差异，而另外三项危害两者几乎没有差别。多数情况下，这些危害只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。
有些医生一定会提出，近年来循证医学的资料不是反复证实心房颤动控制心室率的治疗等于或优于转复窦律的治疗吗？部分医生提出这一问题并不奇怪，但实际，这中间存在着一定的误区。
确实，AFFIRM研究和RACE研究的结论都认为就死亡率、住院率和心血管事件等方面，控制心室率与转复窦律组之间没有明显差别。但应当注意，引用循证医学的结果与结论时，只能直接引证于其研究的人群，而对该研究中没有涉及的人群不能任意扩大和滥用其结论。
AFFIRM研究面世后，一直存在着较多的批评意见，这是因为：①该研究入组的人群年龄偏高(平均70岁)；②该研究对象的临床情况偏重。因此，AFFIRM研究涵盖的人群不能代表心房颤动的全部人群，实际这组人群偏向于"不容易转为窦律的人群或不容易维持窦律的人群"。临床医生对于任何一种疾病的治疗，都有十分清楚的潜规则，即需要治疗又能治疗时，一定要积极治疗；而不易治疗时，不能强行或勉强施之。对于心房颤动的治疗也同样，对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应给予积极的治疗，应当积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律。而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的病人，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之。对这些病人进行的控制心室率及合理的抗凝治疗，也能取得较好的临床效果。
总之，任何循证医学的结论都不能滥用及无限的扩大，否则将产生误导。如果有一项研究能对比研究房颤心室率控制组和转复窦律又能很好维持窦律组的远期结果时，后者毫无疑议将优于前者。
因此，对于心房颤动患者的治疗，临床医生的原则十分简单明了，即容易转复、容易维持窦律的患者，一定给予积极的相应治疗，而对于不容易转复或不容易维持窦律的患者千万不要勉强施之。对这些患者应给予有效的心室率控制及抗凝治疗。
三.偶发房颤的药物顿服治疗
心房颤动的治疗包括药物及非药物两种，对于多数房颤病人，药物治疗属于一线、基础的治疗方法，应当首选。而药物治疗包括顿服，口服和静脉给药三种方法。
药物顿服转复房颤的方法是指患者阵发性房颤发生后，一次性给病人口服较大剂量转复房颤的药物，使其与静脉给药一样使患者较快地转复为窦律。
目前这种治疗主要应用心律平(600mg,12片)或胺碘酮(30mg/kg，相当于9片)，用于偶尔发生的阵发性房颤病例。对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。但因其发作次数少，长期规律地服药预防其复发的必要性不大，因而可采用房颤复发后顿服药物进行转复治疗。顿服心律平(600mg)治疗时，1小时的转复率31%，2小时转复率55%，3小时的转复率高达70%。与静脉给药转复房颤相比，给药后第1小时的转复率相对低，而3小时的转复率两者持平。
药物顿服转复房颤治疗时应注意两点：①应用时应排除患者存在以下疾病：严重心衰、病窦综合征、房室传导阻滞、Brugada综合征、束支阻滞及其他严重的器质性心脏病；②初次治疗时患者需住院观察，该方法反复治疗有效时，患者可自行在院外应用。
顿服法不仅服用方便，而且疗效可靠、安全，尤其对新近发生而无心衰及左心功能不全者。
四.不伴心衰时房颤心室率的控制
阵发性房颤是指窦性心律者突然发生的房颤，常伴明显的症状及快速的心室率，因而需要积极的治疗。新近发生房颤的治疗目地首先是控制心室率，缓解症状，其次提如何将房颤转复为窦性心律，这两个治疗目的并不矛盾，也不能截然分开。
应当指出，国内不少医生存在这样一个误区，面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，总是首选静推西地兰，因为西地兰能明显抑制房室结的传导，使心室率明显下降。但近年来，国际房颤的治疗指南中，对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗并非这样推荐。
对不伴心衰的房颤存在快速心室率的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服?受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物治疗洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。因此，临床医生应当了解2006年国际指南中房颤治疗的推荐意见，逐渐改变首选西地兰推注的习惯用法。
药物控制房颤心室率的目标为静息心率60～80bpm，活动后心率90～115bpm。不同药物达到这一靶心率的有效率不同，胺碘酮最高(80%)，?受体阻滞剂其次，钙拮抗剂为54%。
五.伴发心衰时房颤心室率的控制
心房颤动多见于有器质性心脏病的患者，主要见于高血压、冠心病、心力衰竭、心脏瓣膜病、糖尿病五大疾病患者，而心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰患者的房颤发生率分别为4%、25%、30%、50% ......
心房颤动药物治疗的几个临床问题
北京大学人民医院 郭继鸿
除室性早搏外，心房颤动(房颤)是临床第二位最常见的心律失常。房颤在一般人群中发生率0.4%，在心血管病患者的发生率4%，而严重的心血管病患者房颤的发生率高达40%。因此，有效的治疗心房颤动是内科医生的基本功。本文重点讨论房颤药物治疗时常遇到的十个临床问题。
一.房颤并非良性，需积极治疗
心房颤动的危害已被熟知，常归纳为以下几点。
1.死亡率高
Framingham的一项长达26年的前瞻性研究结果表明，去除一切可能的影响因素后，心房颤动组的死亡率是窦性心律对照组的2倍。因此，心房颤动是增加死亡率的一个独立因素。
2.致残率高
资料表明，心房颤动患者的体栓塞率比窦性对照组高出4～18倍，高发生率的体栓塞必然引起高比例的器官功能损害及致残率，这将大大降低患者的生活质量。
3.损害心功能
正常时心脏的功能需要具备良好的心房和心室的同步性，其中心室完成心功能比例的65%～85%，称为主泵，而心房完成心功能比例的15%～35%，称为心脏的辅助泵。心房辅助泵的作用表现在舒张期P波引起的跨二尖瓣血流形成的A峰，心房颤动时随着P波的消失，患者舒张期跨二尖瓣血流形成的A峰将消失，只剩下E峰，使心功能明显受损。
4.引起一定比例的猝死
体内植入式自动除颤器(ICD)记录的资料表明，需要ICD放电治疗的恶性室性心律失常发生时，高达18%的室颤因心房颤动介导而发生，进而形成了心房颤动-心室颤动-猝死的新疾病链。房颤蜕化为室颤的原因包括心房颤动时较高的心室率能损害心功能，并在一定的程度激活交感神经，以及房颤时常出现的长短周期现象等都是引发猝死的可能原因。
因此，心房颤动并不是一种良性心律失常，其存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗，尤其对阵发性心房颤动更是这样。
二.转复和维持窦律的益处高于心室率的控制
心房颤动的上述危害已得到共识，这些危害对于有器质性心脏病和无器质性心脏病患者均一样，只是对心功能的损害程度可能存在一定的差异，而另外三项危害两者几乎没有差别。多数情况下，这些危害只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。
有些医生一定会提出，近年来循证医学的资料不是反复证实心房颤动控制心室率的治疗等于或优于转复窦律的治疗吗？部分医生提出这一问题并不奇怪，但实际，这中间存在着一定的误区。
确实，AFFIRM研究和RACE研究的结论都认为就死亡率、住院率和心血管事件等方面，控制心室率与转复窦律组之间没有明显差别。但应当注意，引用循证医学的结果与结论时，只能直接引证于其研究的人群，而对该研究中没有涉及的人群不能任意扩大和滥用其结论。
AFFIRM研究面世后，一直存在着较多的批评意见，这是因为：①该研究入组的人群年龄偏高(平均70岁)；②该研究对象的临床情况偏重。因此，AFFIRM研究涵盖的人群不能代表心房颤动的全部人群，实际这组人群偏向于"不容易转为窦律的人群或不容易维持窦律的人群"。临床医生对于任何一种疾病的治疗，都有十分清楚的潜规则，即需要治疗又能治疗时，一定要积极治疗；而不易治疗时，不能强行或勉强施之。对于心房颤动的治疗也同样，对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应给予积极的治疗，应当积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律。而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的病人，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之。对这些病人进行的控制心室率及合理的抗凝治疗，也能取得较好的临床效果。
总之，任何循证医学的结论都不能滥用及无限的扩大，否则将产生误导。如果有一项研究能对比研究房颤心室率控制组和转复窦律又能很好维持窦律组的远期结果时，后者毫无疑议将优于前者。
因此，对于心房颤动患者的治疗，临床医生的原则十分简单明了，即容易转复、容易维持窦律的患者，一定给予积极的相应治疗，而对于不容易转复或不容易维持窦律的患者千万不要勉强施之。对这些患者应给予有效的心室率控制及抗凝治疗。
三.偶发房颤的药物顿服治疗
心房颤动的治疗包括药物及非药物两种，对于多数房颤病人，药物治疗属于一线、基础的治疗方法，应当首选。而药物治疗包括顿服，口服和静脉给药三种方法。
药物顿服转复房颤的方法是指患者阵发性房颤发生后，一次性给病人口服较大剂量转复房颤的药物，使其与静脉给药一样使患者较快地转复为窦律。
目前这种治疗主要应用心律平(600mg,12片)或胺碘酮(30mg/kg，相当于9片)，用于偶尔发生的阵发性房颤病例。对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。但因其发作次数少，长期规律地服药预防其复发的必要性不大，因而可采用房颤复发后顿服药物进行转复治疗。顿服心律平(600mg)治疗时，1小时的转复率31%，2小时转复率55%，3小时的转复率高达70%。与静脉给药转复房颤相比，给药后第1小时的转复率相对低，而3小时的转复率两者持平。
药物顿服转复房颤治疗时应注意两点：①应用时应排除患者存在以下疾病：严重心衰、病窦综合征、房室传导阻滞、Brugada综合征、束支阻滞及其他严重的器质性心脏病；②初次治疗时患者需住院观察，该方法反复治疗有效时，患者可自行在院外应用。
顿服法不仅服用方便，而且疗效可靠、安全，尤其对新近发生而无心衰及左心功能不全者。
四.不伴心衰时房颤心室率的控制
阵发性房颤是指窦性心律者突然发生的房颤，常伴明显的症状及快速的心室率，因而需要积极的治疗。新近发生房颤的治疗目地首先是控制心室率，缓解症状，其次提如何将房颤转复为窦性心律，这两个治疗目的并不矛盾，也不能截然分开。
应当指出，国内不少医生存在这样一个误区，面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，总是首选静推西地兰，因为西地兰能明显抑制房室结的传导，使心室率明显下降。但近年来，国际房颤的治疗指南中，对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗并非这样推荐。
对不伴心衰的房颤存在快速心室率的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服?受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物治疗洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。因此，临床医生应当了解2006年国际指南中房颤治疗的推荐意见，逐渐改变首选西地兰推注的习惯用法。
药物控制房颤心室率的目标为静息心率60～80bpm，活动后心率90～115bpm。不同药物达到这一靶心率的有效率不同，胺碘酮最高(80%)，?受体阻滞剂其次，钙拮抗剂为54%。
五.伴发心衰时房颤心室率的控制
心房颤动多见于有器质性心脏病的患者，主要见于高血压、冠心病、心力衰竭、心脏瓣膜病、糖尿病五大疾病患者，而心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰患者的房颤发生率分别为4%、25%、30%、50% ......
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