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参见附件(370kb)。
手术后硬膜外
镇痛的效能与安全
第二军医大学附属长海医院麻醉科
邓小明
硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？
该技术是否安全？
影响镇痛效能的有关因素
硬膜外镇痛的安全性
结论
影响镇痛效能的有关因素
药物选择
穿刺置管部位
切皮前和切皮后的硬膜外镇痛
给药方式
硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。
? 研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予37.5～50mg·h-1布比卡因，但是仍有30%的患者需应用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80%的患者出现显著低血压；
? 上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予24～45mg·h-1布比卡因或10～30mg·h-1 罗比卡因，也出现了类似现象
? 下腹部手术后经硬膜外导管给予10～12.5mg·h-1布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。
发现脊髓背角阿片受体以后，硬膜外应用阿片类药物镇痛是硬膜外镇痛的一次革命。阿片类药物可作用于脊髓背角突触前与突触后，影响伤害性剌激传入的调理，而不引起运动或交感神经的阻滞。
以阿片类药物为主的硬膜外镇痛技术在美国和澳大利亚广泛应用，一般采用单次注射吗啡、*****或哌替啶，或者持续滴注亲水性阿片类药物如芬太尼或苏芬太尼。
与间断肌注阿片类药物相比，硬膜外应用阿片类药物可以产生强效、持久的镇痛作用，而且副作用小，用药量较小；但是与静脉PCA应用阿片类药物相比，尚缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量的足够证据。并且硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓，还是药物的全身作用而产生镇痛作用尚有争议。
Chaurin M，Miguel R等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异
硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼 。
大量研究显示[A,B,C]，硬膜外或静脉给予芬太尼后血浆药物浓度常常高于最小有效血浆浓度(0.23～1.18, 平均0.3ng·ml-1)，但是两组间并无显著差异。
硬膜外阿片类药物与局麻药联合用药在英国和澳大利亚最为广泛，大约有97%的麻醉医师应用这种技术。研究发现，硬膜外阿片类药物与局麻药联合应用对胸外、骨科、上腹部和下腹部手术后的镇痛效果显著优于单独用药。然而，在阿片类药物与局麻药的选择上有较大的区别。如英国有40%的麻醉科用*****、51%的麻醉科应用芬太尼联合局麻药。
大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用比其成份的单独使用对上腹部、整形和胸部手术有更好的镇痛作用。
有没有理想的联合用药的配方呢？
经胸部硬膜外导管联合给予4～12 mg·h-1的布比卡因与吗啡50ug·ml-1[A]、*****80 ug·ml-1[B]、芬太尼10 ug·ml-1[C]、或苏芬太尼1 ug·ml-1[D]均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从25～45 mg·h-1显著降低到4～12 mg·h-1[E]。
近来研究表明，联合应用布比卡因8 mg·h-1与芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13 mg·h-1与芬太尼25ug·h-1经硬膜外导管持续以9ml·h-1的速度注射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用。
新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗比卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。一项研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ug·ml-1时，0.2%罗比卡因与0.125%布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异[A]。
Ballantyne 等单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部[A] ......
手术后硬膜外
镇痛的效能与安全
第二军医大学附属长海医院麻醉科
邓小明
硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？
该技术是否安全？
影响镇痛效能的有关因素
硬膜外镇痛的安全性
结论
影响镇痛效能的有关因素
药物选择
穿刺置管部位
切皮前和切皮后的硬膜外镇痛
给药方式
硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。
? 研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予37.5～50mg·h-1布比卡因，但是仍有30%的患者需应用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80%的患者出现显著低血压；
? 上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予24～45mg·h-1布比卡因或10～30mg·h-1 罗比卡因，也出现了类似现象
? 下腹部手术后经硬膜外导管给予10～12.5mg·h-1布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。
发现脊髓背角阿片受体以后，硬膜外应用阿片类药物镇痛是硬膜外镇痛的一次革命。阿片类药物可作用于脊髓背角突触前与突触后，影响伤害性剌激传入的调理，而不引起运动或交感神经的阻滞。
以阿片类药物为主的硬膜外镇痛技术在美国和澳大利亚广泛应用，一般采用单次注射吗啡、*****或哌替啶，或者持续滴注亲水性阿片类药物如芬太尼或苏芬太尼。
与间断肌注阿片类药物相比，硬膜外应用阿片类药物可以产生强效、持久的镇痛作用，而且副作用小，用药量较小；但是与静脉PCA应用阿片类药物相比，尚缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量的足够证据。并且硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓，还是药物的全身作用而产生镇痛作用尚有争议。
Chaurin M，Miguel R等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异
硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼 。
大量研究显示[A,B,C]，硬膜外或静脉给予芬太尼后血浆药物浓度常常高于最小有效血浆浓度(0.23～1.18, 平均0.3ng·ml-1)，但是两组间并无显著差异。
硬膜外阿片类药物与局麻药联合用药在英国和澳大利亚最为广泛，大约有97%的麻醉医师应用这种技术。研究发现，硬膜外阿片类药物与局麻药联合应用对胸外、骨科、上腹部和下腹部手术后的镇痛效果显著优于单独用药。然而，在阿片类药物与局麻药的选择上有较大的区别。如英国有40%的麻醉科用*****、51%的麻醉科应用芬太尼联合局麻药。
大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用比其成份的单独使用对上腹部、整形和胸部手术有更好的镇痛作用。
有没有理想的联合用药的配方呢？
经胸部硬膜外导管联合给予4～12 mg·h-1的布比卡因与吗啡50ug·ml-1[A]、*****80 ug·ml-1[B]、芬太尼10 ug·ml-1[C]、或苏芬太尼1 ug·ml-1[D]均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从25～45 mg·h-1显著降低到4～12 mg·h-1[E]。
近来研究表明，联合应用布比卡因8 mg·h-1与芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13 mg·h-1与芬太尼25ug·h-1经硬膜外导管持续以9ml·h-1的速度注射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用。
新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗比卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。一项研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ug·ml-1时，0.2%罗比卡因与0.125%布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异[A]。
Ballantyne 等单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部[A] ......
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