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乳腺疾病的超声诊断
乳腺疾病的超声诊断
* 乳腺的解剖
* 乳腺的正常超声解剖
* 乳腺的病理声像图
解剖
* 成年妇女的乳腺，位于胸前第2-6肋软骨之间，胸大肌浅面。外起自腋前线，内至胸骨缘。乳头位于乳腺的中心，周围由乳头晕包绕。乳晕表面有许多小隆起，其深面即乳晕腺，可分泌脂状物滑润乳头。正常乳房内，每侧包含15-20个腺叶，每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由10-15个腺泡组成，腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，每个腺叶有一根单独的腺管，呈放射状，汇合后开口于乳头。
* 乳房浅层至深层,依次为皮肤\浅筋膜浅层及皮下脂肪\乳腺腺体层(包括腺管及结缔组织)、浅筋膜深层、胸大肌及肋骨等。上连皮肤和浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，在腺叶间垂直行走的纤维束，叫库柏氏(cooper)韧带。
* 乳腺受内分泌的影响而变化，在妇女不同时期，乳腺有所改变。可分为以下几个时期：1、青春期。2、性成熟期(增殖期、分泌期、月经期)。3、妊娠期。4、哺乳期。5、老年萎缩期。
* 血液的动脉主要有：胸廓内动脉、胸外侧动脉、胸肩峰动脉、肋间后动脉。
* 乳房的淋巴液有四个输出途径：①大部分(约75%)导入腋窝淋巴结。②一部分(约25%)导向胸骨旁淋巴结。③乳房深部淋巴网沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向横膈和肝。④乳房表皮淋巴网与胸壁、颈部、腹壁的皮肤淋巴网有广泛的联系。
乳房的淋巴引流
正常乳腺声像图
* 不同时期乳腺结构有变化，但基本结构相差不大。
* 皮肤层：强回声，厚约2~3mm。
* 皮下脂肪：低回声，边界不清，内有散在光点，其间有三角形光带(cooper)韧带。
* 腺体层：脂肪层的深面，有乳腺腺叶和导管。呈现中强回声带夹杂有中低回声，但排列及结构比较整齐，层次结构清晰。
* 库柏韧带：从皮下脂肪向乳腺内延伸直至后筋膜的强回声带。
* 乳腺后区域：脂肪、胸肌、肋软骨、肋骨、肋间肌。
* 肋软骨常呈椭圆形低回声，勿误为肿块。
正常乳腺组织的超声波图
哺乳期的乳房
乳腺的病理声像图
* 乳腺囊肿
* 乳腺增生
* 乳腺纤维腺瘤
* 错构瘤
* 感染
* 乳腺导管扩张
* 乳汁渚溜
* 乳腺癌
乳腺增生症
* 乳腺增生症，又称囊性增生症、囊性乳腺病、乳腺小叶增生症、乳腺腺病等。现统称为乳腺结构不良。
* 临床表现：多见于30~40岁妇女，月经来潮前乳房一侧或两侧出现胀痛，扪之有大小不等的结节，有压痛。月经过后症状减轻或消失。
声像图表现
* 根据病理基础的不同阶段的形态变化可分为三型
1.单纯性增生症
2.囊性增生症
3.囊性增生症
单纯性增生症
* 乳腺组织增厚变粗，* 小叶间纤维组织结构紊乱，* 轮廓不清，境界模糊
* 典型表现为斑马状、管状暗条回声，末梢导管横切时则呈小囊状扩张。
囊性增生症
* 乳腺组织内可见大小不一的囊性回声
* 直径数毫米至2cm不等
* 圆形或椭圆形
* 囊壁多光滑，囊内透声良好，后壁回声增强
* 囊肿之间组织回声较高，呈"豹斑征"
腺型小叶增生
* 乳腺腺体增厚，回声不一
* 浅表层多呈低回声结节，可不规则，边界不清
* 一般不超过2cm
* CDFI:内无血流信号
乳腺囊肿
乳腺纤维腺瘤
错构瘤
感染
乳腺导管扩张
* 超声：乳晕下可见扩张的导管，内部回声差。
* 导管扩张是乳房的良性疾病，见于40-60岁的妇女，以吸烟者多见。临床以乳头溢液，乳头回缩，脓肿的形成和瘘管，多发生在乳晕下。
乳汁渚溜
* 多见于哺乳期妇女，常因某一腺叶的导管排泄受阻所至。
* 超声：与囊肿相似，但其内可见脂液分层；团块内可见细小漂浮回声点；部分呈实质样改变时，则有恶变可能。
分类
* 1、硬癌，较多见，体积较小但质硬，恶性程度较高，可早期转移，硬癌的癌细胞较少，多为纤维间质。
* 2、乳头状导管癌：为导管上皮来源的恶性肿瘤，累及范围较广。
* 3、髓样癌：体积较大，质地较软，多位于乳房深部，中央大的易发生坏死囊变。
* 乳腺癌的淋巴结转移较血行转移为早。病灶位于乳腺外侧者，主要转移至腋淋巴结。而位于内侧及中央者，多转移至乳内淋巴结。主要通过同侧的腋淋巴结或乳内淋巴结再转移到锁骨上淋巴结。晚期通过血行转移，侵犯肝、肺、骨等处。
临床
最多见于乳房的外上象限(45~50%),其次是乳头.乳晕.(15~20%)和内上象限(12~15%).最早表现是患乳出现无痛性\单发的小肿块.肿块质硬,表面不光滑,于周围组织分界不清楚,在乳房内部不易被推动.因无自觉症状,肿块常是自己在无意中(洗澡.或者更衣)时发现.
癌块增长迅速,随着体积增大,侵入周围组织可以出现乳房外形的改变.如癌块侵及cooper韧带,可导致癌块表面的皮肤凹陷,若癌块侵及乳头深部的的导管导致乳头内陷.这些都是乳癌的重要体征.
癌块继续增长,可以形成"桔皮现象" 乳癌晚期可侵入筋膜.胸肌.以至于癌块固定于胸壁而不易推动.
声像图共同特征
乳腺癌的典型图像特征归纳如下:
1)癌瘤边界不整,凹凸不平,无包膜,成锯齿状或者蟹足状,界限往往不清.
2)内部多成弱回声实性衰减暗区,分布不均匀,少数成等回声或者强回声.
3)后壁回声减低或者消失.
4)癌瘤后方回声多成衰减暗区.
5)癌瘤向组织或者皮肤成蟹足样浸润.
6)癌瘤中心有液性暗区或者坏死时,可见不均质的的或者无回声.
7)癌瘤内的针尖样钙化被普遍时乳腺恶性肿瘤的特征.是由于恶性肿瘤影响局部钙磷代谢而形成.
病例
乳腺内回声粗强不均
乳腺内见多个不规则肿块，皮肤层明显增厚达7.0mm.
血流频谱
右侧乳腺内的另一个肿块
右侧腋窝内见增大融合的淋巴结，内部显示粗大的动脉血流.
左侧乳腺内的肿块及血流
左侧腋窝的淋巴结
BI-RADS标准分级
BI-RADS即美国放射协会推荐的"乳腺影像报告和数据系统"，这样的报告更加规范化，其钼靶分级为：
0级：现有影像未能完成对病灶的评价。
I级 (正常)：乳腺摄片无异常发现。
II 级(良性病变)：存在明显良性病灶，包括乳腺内散在的点状钙化，粗大钙化。
III 级(可能良性病变)：包括(1 )触诊
阴性，边缘清晰非钙化性实性肿块(2)局部不对称 性致密，局部 压迫时部分变淡。(3)少于五枚的成蔟，圆形或针尖样钙化伴或不伴同侧乳腺内散在钙化点。
IV级(可疑恶性病变)：不具有典型恶性征象，如部分边界清晰，部分边界不清肿块，不规则肿块或孤立的一簇密集的多形性钙化，局部结构紊乱等。
V级(高度可疑恶性病变)：具有典型乳腺癌的影像学特征，例如：边缘带毛刺
，不规则肿块，区段或线性，分支状，沿导管分布的钙化或以上表现和并存在。
VI级：病理已证实为恶性而又存在治疗前的病灶。
BI-RADS分级意义如下 ：
0级：需要召回，结合其他检查后再评估。说明检查获得的信息可能不够完整。
I级：未见异常
II级：考虑良性改变，建议定期随访(如每年一次)。
III级：良性疾病可能，但需要缩短随访周期(如3～6个月一次)。这一级恶性的比例小于2%。
IV级：考虑恶性病变可能，需要活检明确。
V级：高度怀疑为恶性病变(几乎认定为恶性疾病)，需要手术切除活检。
VI级：已经由病理证实为恶性病变。
上述只是从影像学中判断乳腺疾病的程度，具体情况应当结合临床医师的判断来综合分析。
乳腺疾病的超声诊断
乳腺疾病的超声诊断
* 乳腺的解剖
* 乳腺的正常超声解剖
* 乳腺的病理声像图
解剖
* 成年妇女的乳腺，位于胸前第2-6肋软骨之间，胸大肌浅面。外起自腋前线，内至胸骨缘。乳头位于乳腺的中心，周围由乳头晕包绕。乳晕表面有许多小隆起，其深面即乳晕腺，可分泌脂状物滑润乳头。正常乳房内，每侧包含15-20个腺叶，每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由10-15个腺泡组成，腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，每个腺叶有一根单独的腺管，呈放射状，汇合后开口于乳头。
* 乳房浅层至深层,依次为皮肤\浅筋膜浅层及皮下脂肪\乳腺腺体层(包括腺管及结缔组织)、浅筋膜深层、胸大肌及肋骨等。上连皮肤和浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，在腺叶间垂直行走的纤维束，叫库柏氏(cooper)韧带。
* 乳腺受内分泌的影响而变化，在妇女不同时期，乳腺有所改变。可分为以下几个时期：1、青春期。2、性成熟期(增殖期、分泌期、月经期)。3、妊娠期。4、哺乳期。5、老年萎缩期。
* 血液的动脉主要有：胸廓内动脉、胸外侧动脉、胸肩峰动脉、肋间后动脉。
* 乳房的淋巴液有四个输出途径：①大部分(约75%)导入腋窝淋巴结。②一部分(约25%)导向胸骨旁淋巴结。③乳房深部淋巴网沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向横膈和肝。④乳房表皮淋巴网与胸壁、颈部、腹壁的皮肤淋巴网有广泛的联系。
乳房的淋巴引流
正常乳腺声像图
* 不同时期乳腺结构有变化，但基本结构相差不大。
* 皮肤层：强回声，厚约2~3mm。
* 皮下脂肪：低回声，边界不清，内有散在光点，其间有三角形光带(cooper)韧带。
* 腺体层：脂肪层的深面，有乳腺腺叶和导管。呈现中强回声带夹杂有中低回声，但排列及结构比较整齐，层次结构清晰。
* 库柏韧带：从皮下脂肪向乳腺内延伸直至后筋膜的强回声带。
* 乳腺后区域：脂肪、胸肌、肋软骨、肋骨、肋间肌。
* 肋软骨常呈椭圆形低回声，勿误为肿块。
正常乳腺组织的超声波图
哺乳期的乳房
乳腺的病理声像图
* 乳腺囊肿
* 乳腺增生
* 乳腺纤维腺瘤
* 错构瘤
* 感染
* 乳腺导管扩张
* 乳汁渚溜
* 乳腺癌
乳腺增生症
* 乳腺增生症，又称囊性增生症、囊性乳腺病、乳腺小叶增生症、乳腺腺病等。现统称为乳腺结构不良。
* 临床表现：多见于30~40岁妇女，月经来潮前乳房一侧或两侧出现胀痛，扪之有大小不等的结节，有压痛。月经过后症状减轻或消失。
声像图表现
* 根据病理基础的不同阶段的形态变化可分为三型
1.单纯性增生症
2.囊性增生症
3.囊性增生症
单纯性增生症
* 乳腺组织增厚变粗，* 小叶间纤维组织结构紊乱，* 轮廓不清，境界模糊
* 典型表现为斑马状、管状暗条回声，末梢导管横切时则呈小囊状扩张。
囊性增生症
* 乳腺组织内可见大小不一的囊性回声
* 直径数毫米至2cm不等
* 圆形或椭圆形
* 囊壁多光滑，囊内透声良好，后壁回声增强
* 囊肿之间组织回声较高，呈"豹斑征"
腺型小叶增生
* 乳腺腺体增厚，回声不一
* 浅表层多呈低回声结节，可不规则，边界不清
* 一般不超过2cm
* CDFI:内无血流信号
乳腺囊肿
乳腺纤维腺瘤
错构瘤
感染
乳腺导管扩张
* 超声：乳晕下可见扩张的导管，内部回声差。
* 导管扩张是乳房的良性疾病，见于40-60岁的妇女，以吸烟者多见。临床以乳头溢液，乳头回缩，脓肿的形成和瘘管，多发生在乳晕下。
乳汁渚溜
* 多见于哺乳期妇女，常因某一腺叶的导管排泄受阻所至。
* 超声：与囊肿相似，但其内可见脂液分层；团块内可见细小漂浮回声点；部分呈实质样改变时，则有恶变可能。
分类
* 1、硬癌，较多见，体积较小但质硬，恶性程度较高，可早期转移，硬癌的癌细胞较少，多为纤维间质。
* 2、乳头状导管癌：为导管上皮来源的恶性肿瘤，累及范围较广。
* 3、髓样癌：体积较大，质地较软，多位于乳房深部，中央大的易发生坏死囊变。
* 乳腺癌的淋巴结转移较血行转移为早。病灶位于乳腺外侧者，主要转移至腋淋巴结。而位于内侧及中央者，多转移至乳内淋巴结。主要通过同侧的腋淋巴结或乳内淋巴结再转移到锁骨上淋巴结。晚期通过血行转移，侵犯肝、肺、骨等处。
临床
最多见于乳房的外上象限(45~50%),其次是乳头.乳晕.(15~20%)和内上象限(12~15%).最早表现是患乳出现无痛性\单发的小肿块.肿块质硬,表面不光滑,于周围组织分界不清楚,在乳房内部不易被推动.因无自觉症状,肿块常是自己在无意中(洗澡.或者更衣)时发现.
癌块增长迅速,随着体积增大,侵入周围组织可以出现乳房外形的改变.如癌块侵及cooper韧带,可导致癌块表面的皮肤凹陷,若癌块侵及乳头深部的的导管导致乳头内陷.这些都是乳癌的重要体征.
癌块继续增长,可以形成"桔皮现象" 乳癌晚期可侵入筋膜.胸肌.以至于癌块固定于胸壁而不易推动.
声像图共同特征
乳腺癌的典型图像特征归纳如下:
1)癌瘤边界不整,凹凸不平,无包膜,成锯齿状或者蟹足状,界限往往不清.
2)内部多成弱回声实性衰减暗区,分布不均匀,少数成等回声或者强回声.
3)后壁回声减低或者消失.
4)癌瘤后方回声多成衰减暗区.
5)癌瘤向组织或者皮肤成蟹足样浸润.
6)癌瘤中心有液性暗区或者坏死时,可见不均质的的或者无回声.
7)癌瘤内的针尖样钙化被普遍时乳腺恶性肿瘤的特征.是由于恶性肿瘤影响局部钙磷代谢而形成.
病例
乳腺内回声粗强不均
乳腺内见多个不规则肿块，皮肤层明显增厚达7.0mm.
血流频谱
右侧乳腺内的另一个肿块
右侧腋窝内见增大融合的淋巴结，内部显示粗大的动脉血流.
左侧乳腺内的肿块及血流
左侧腋窝的淋巴结
BI-RADS标准分级
BI-RADS即美国放射协会推荐的"乳腺影像报告和数据系统"，这样的报告更加规范化，其钼靶分级为：
0级：现有影像未能完成对病灶的评价。
I级 (正常)：乳腺摄片无异常发现。
II 级(良性病变)：存在明显良性病灶，包括乳腺内散在的点状钙化，粗大钙化。
III 级(可能良性病变)：包括(1 )触诊
阴性，边缘清晰非钙化性实性肿块(2)局部不对称 性致密，局部 压迫时部分变淡。(3)少于五枚的成蔟，圆形或针尖样钙化伴或不伴同侧乳腺内散在钙化点。
IV级(可疑恶性病变)：不具有典型恶性征象，如部分边界清晰，部分边界不清肿块，不规则肿块或孤立的一簇密集的多形性钙化，局部结构紊乱等。
V级(高度可疑恶性病变)：具有典型乳腺癌的影像学特征，例如：边缘带毛刺
，不规则肿块，区段或线性，分支状，沿导管分布的钙化或以上表现和并存在。
VI级：病理已证实为恶性而又存在治疗前的病灶。
BI-RADS分级意义如下 ：
0级：需要召回，结合其他检查后再评估。说明检查获得的信息可能不够完整。
I级：未见异常
II级：考虑良性改变，建议定期随访(如每年一次)。
III级：良性疾病可能，但需要缩短随访周期(如3～6个月一次)。这一级恶性的比例小于2%。
IV级：考虑恶性病变可能，需要活检明确。
V级：高度怀疑为恶性病变(几乎认定为恶性疾病)，需要手术切除活检。
VI级：已经由病理证实为恶性病变。
上述只是从影像学中判断乳腺疾病的程度，具体情况应当结合临床医师的判断来综合分析。
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相关资料1：
- 中华超声影学杂志(2002.08).pdf
- 8岁_12岁正常儿童肝胰脾肾的超声测值与评价.pdf
- 血管内超声波多普勒学-葛均波.pdf
- 278例正常儿童肝脾超声测值及研究.pdf
- 中华超声影像学杂志(1998.06).pdf
- 超声诊断学.pdf
- 中华超声影像学杂志(2004.03).pdf
- 4-10_第三十三章_经食管超声心动图.pdf
- 中华超声影学杂志(2002.06).pdf
- 中华超声影像学杂志2003年第12卷主题词索引.pdf
- 医学教材--超声诊断学--[医学 影像 超声 诊断 教材].pdf
- 肝胆疾病肝尾叶的超声测值.pdf
- 中华超声影学杂志(2002.03).pdf
- 人体正常超声解剖图解.pdf
- 中华超声影像学杂志(2001.05).pdf