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    儿科临床误诊，误治与防范

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    左侧膈疝 误诊为 张力性气胸

    患儿，男性， 8 岁，因上腹部疼痛 7 天入院，其他经管医生接诊后考虑腹痛待查，查血常规白细胞 15 。

    5 × 10^9 ， N0 。 9 ，肝胆脾超声、腹部超声未见异常，查胃镜不合作未成功，儿外科医师会诊不考虑外科疾 病，遂至下午下班后交班给我，患儿疼痛难忍，予查腹部直立位平片时发现左侧液气胸可能，胸外科医师会诊后

    建议急查胸部 CT ，患儿病情危重，本人跟随，检查完毕后胸外科医师问我看到什么，我如实回答，见左侧 大

    量气体、液平，左肺组织完全被压迫，纵隔右移，胸外科医师诊断为张力性气胸，予胸腔闭式引流后离开，半小时后本人发现胸部 CT 报告示 左侧巨大囊状影，首先考虑左侧膈疝，最后转至儿外科手术。很可惜，因 为

    今值休，没分享放射线片子，但儿内科医生需引以为戒，首先接诊医师没有对患者全面体检，没发现左侧呼

    吸音消失，可能仅专注于腹部体检，其次，应对急腹症患者进行腹部直立位平片检查，再次，左膈疝很容易

    漏诊、误诊，这个患儿左侧巨大囊状空气影，亦可见液平，不仔细观察可误诊为先天性肺巨大囊肿，此类病

    人最好先查胸片，可见正常胃部影消失，或上移。胸外科医师也只考虑本科疾病，结果给胃穿了个洞，幸好

    及时发现及时手术，不然儿内科医师延误诊治、胸外科医师误诊误治，后果不 堪设想。

    一岁三个月患儿，因精神欠佳 4 小时急诊入院。上午活动如常，下午精神减，拒食，不烧。体查，呼吸

    稍快， 28 - 30 次 / 分。余未发现特殊异常。血常规示 WBC 约 1 。 4 万。急诊胸片示左胸肿物，非实质性，可

    见小透亮区，左肺缩小，纵隔右偏。急请胸外会诊，考虑左胸肿物性质待查，肺脓疡不排。与左胸穿刺，抽

    出白色乳靡样物。当时考虑是不是淋巴回流受阻所致。因患儿病情危急，急诊手术探查，患儿死在手术台上 。

    结果出来是膈疝。从此起病较急、呼吸增快的患儿我都特别慎重。带教主任有过叮嘱： 凡以呼吸困难和青紫

    急性起病的小儿，首先排外异物吸入后应该想到膈疝，该类患儿多应发生呼吸窘迫而死亡(因患侧胸腔产生

    负压，将腹腔内脏器纳入胸腔，造成呼吸极度困难)。胸部 X 线片多能确诊(片上见胸腔内有透明的肠段充 气

    影)。处理原则为：气管插管给氧加压呼吸，同时插好胃管排出积气。待病情稳定后(以血气分析为参考) 急

    诊手术治疗。

    晚发性 VKVKVK

    VK

    引起的颅内出血

    1 、 患儿，男， 85 天，因 '' 腹泻伴二度脱水 “ 由副主任医师收入院。我当时因为看是副主任的字迹也没有 仔

    细问孩子的病史，抬头看了看孩子，发现他皮肤发黄，精神很差，摸摸前囟平稍紧，其他查体没有明显异常 ，觉得他是脱水造成的，就很快给他开了液体补液，顺手把三大常规也给他父母后，然后就去忙别的病号去了 ，大概过了一个小时孩子出现抽风，昏迷不醒，吓的我赶紧给予吸氧，止惊，同时详细追问病史，其母述三天

    前患儿摔下床，赶紧急查 CT 示颅内出血，同时血常规示重度贫血，考虑系外伤引起的出血给相应处理，但 是

    患儿病情未见明显好转。请主任看患儿 ，考虑系晚发性 VK 引起的颅内出血 。 经过治疗患儿痊愈出院。其实 专

    家也由误诊的时候，一定要认真查体，问病史，不要盲目相信第一诊断

    2 、 一个 2 月大男婴，以 “ 阵发性面色发绀伴气促一天 ” 入院。入院时查体：神志清楚，反应差，面色发 绀，前囟平软，口鼻较多分泌物，双肺闻及较多痰鸣音。入院诊断：支气管肺炎。予吸痰给氧、抗感染治疗。 10

    小时后患儿出现抽搐，前囟隆起，面色苍白，查 HB76g/ L ， APTT 延长。确诊晚发 VK 缺乏症。即予 VK1 、安

    定、输血、甘露醇治疗，头颅 CT 证实颅内出血。经积极治疗，患儿脱离了危险，但留下了神经系统后遗症。

    回想入院时患儿阵发性面色发绀已提示呼吸不规则，是颅内高压的表现之一，如果早期用 VK1 治疗，出血 不

    会加重。

    从此凡是遇到 1-3 月大小儿、母乳喂养，出现哭吵，面色差，均应警惕晚发 VK 缺乏症。并常规性给予 一

    次 VK1 。 VK1 缺乏会使 Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 凝血因子合成障碍，出现自发性出血。早发型见于新生儿早期，可有脐 残

    端、皮肤、胃肠道出血，严重可有颅内出血、肺出血胸腹腔出血等。而晚发型最常见是颅内出血，并易留 C NS

    后遗症。本病早期表现可不典型，易误诊漏诊而延误病情。

    蛛网膜和脑实质出血Mas120 制作

    前几天夜间值夜班收治一名 9 岁儿童，当天早上突然出现不明原因的全面性惊厥发作， 5 - 10 分钟左右，反

    复出现，意识丧失。 1 小时后在当地医院测体温 38 度，多次静推安定抽搐不止。下午 5 点转入本院，即给 予

    NS50ml+ 安定 50mg 泵入，一天安定总量达 180mg 仍不能止惊，伴有体温升高、轻度颈抵抗。后在严密观 测

    下于惊厥间隙做腰穿脑脊液为红色，在作脑 CT 示蛛网膜和脑实质出血。这例提醒大家在 惊厥控制不好的情 况

    下一定要注意寻找病因。

    晚发性维生素 K K K

    K

    缺乏，颅内出血

    患儿男， 3 个月，因腹泻、呕吐 4 天，发热 3 天入院。患儿因腹泻、呕吐曾在我院门诊就诊，查大部分

    常规， WBC 少许， RBC ++，按腹泻病并中度脱水在门诊输液治疗，第 4 天门诊一位医师曾给患儿用一次维

    生素 K1 ，因腹泻、发热无好转家属要求住院。在住院第一天值班医生发现患儿面色苍白，报告主任后作 G6 PD

    检查正常，考虑 “ 生理性贫血 ” ，当日患儿出现 “ 右上肢抽搐 ” 一次，查 WBC21 × 10 ＃ 9/L ， N78% ， Hb78g/ L ，腰穿不太顺利，第一次穿破，第二次成功， CSF 提示蛋白高，有 RBC 。细胞数 25 × 10 ＃ 6/L ，诊断 “ 腹泻病、化脑 ” ，给予罗氏芬治疗， 3 天后行头颅 CT 检查示：左颞顶部大量出血。最后诊断：晚发性维生素 K 缺乏，颅内出血。

    前些日子，夜班遇一三十多天孩子，因白天呕吐两次就诊，当时患儿一般情况可，无哭闹不安，查体无

    异常，建议查血，家长未采纳，但诉患儿大便发黑，查大便无异常，未予处理。次日晚就诊，夜班大夫予止

    吐治疗后回家，几小时后患儿出现角弓反张，予颅脑 CT 示蛛网膜下腔出血，血常规 Hb35 克，诊晚发维生 素

    k 缺乏性颅内出血。该患儿未出现典型哭闹不安， 然后 抑制表现，且大便常规正常也误导我们患儿无出血现

    象。本例误诊提示我们遇到小婴儿出现上述症状一定要注意观察有无进行性贫血，前囟紧张度等，及时检查

    以免贻误病情。

    5 月龄的小儿 , 因 " 阵发性哭闹一天伴呕吐 " 就诊 , 血常规：轻度贫血，血小板正常，大便隐血 :++ 。首先考

    虑肠套叠，但腹部未触及包块，腹部 B 超也未发现同心圆症。这时我注意到小儿因频繁呕吐及进食少，已有

    皮肤干燥、尿量明显减少等脱水表现，但前囟平坦，无凹陷， 且有紧张感，与脱水表现不符， 于是查头颅 C T

    报告为颅内出血，进一步查凝血组合：凝血酶原时间和部分凝血活酶时间明显延长，考虑为晚发性维生素 K

    缺乏症伴颅内出血，予补充维生素 K 等治疗后症状缓解，凝血组合恢复正常。

    我觉得，在临床工作中不能总是以惯性思维思考问题，要善于从患者的症状中寻找疑点，这一病例若按

    排除肠套叠后仅进行补液纠正脱水治疗，势必会延误病情，引发医疗事故，其实，我在处理这一病例后也很

    后怕，万一看不出来那可就糟了。

    后颅窝占位性病变

    患儿男 ......