博士外科 .doc
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参见附件(233kb)。
2008年执业医师外科学讲义
大家好!现在我们来学习外科总论，希望大家能够参照外科书，记录相关的重点内容。首先我们先来学习第一单元：
第一单元 水、电解质代谢和酸碱平衡失调
请大家看一下体液占体重百分比的图：以男性为例，体液占60%，其中细胞内液占40%，外液占20%。细胞外液中，组织间液占15%，血浆占5%，人的体内血液容量：80-100ml/kg。所以对于一个50kg成年男性，血浆含量大约2.5L，血液容量是4-5L。女性体液含量略低，小儿略高。
下面讲一个考试重点：细胞内外液的离子分布：
联想：细胞内离子是植物常用钾肥、磷肥、氮肥(蛋白质)。
联想：眼泪或汗的味道-咸咸的(有NaCl)，还有细胞外液pH值呈碱性7.4左右(有HCO3-)
我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢？
机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化，通过肾脏调节体液。其中血容量下降激活RAAS系统，渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH(抗利尿激素/血管加压素)。
我们简要回顾一下它们具体的调节机制：
渗透压
血容量
讲过体液调节后，我们再看看酸碱平衡调节：
正常情况下，机体通过血液中的HCO3-/ H2CO3缓冲系统使体内pH值保持在7.4左右，需要注意的是HCO3-/ H2CO3的比值是20：1。酸碱失调的时候可以通过肺和肾脏代偿，其中肺是急性代偿器官排出过量的CO2，肾是慢性代偿器官主要是重吸收HCO3-、泌铵和泌氢。
在讲各种电解质紊乱之前，我们先了解一下：
正常人每日排出水分2000～2500ml。
1. 皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml
2. 呼吸失水约400ml
以上两项合称非显性失水
3. 大便含水约100ml
4. 尿1000-1500 ml；
肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官。
另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g，氯化钾3～4g。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。
第二单元 输 血
第一节、 概述
全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子(21天超过20mmol/L)、乳酸等，保存期内的全血最主要的有效成分是红细胞。库存枸橼酸钠血，一般超过3周不宜再用。
一、输血的适应症
·急性失血
·慢性贫血
·血小板减少或功能异常
·凝血异常
·严重感染或低蛋白血症
(一)急性失血
急性失血治疗原则
·晶、胶扩容
胶体液是指人造胶体(右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂)和白蛋白。
·合理输血(主要是输红细胞)。这是一个重点内容，考过很多病历分析选择题。
·失血量不超过血容量的20%，Hb大于100g/L，不输血，应输注晶体液补充血容量
·失血量超过血容量的20%，Hb小于100g/L，大于 70g/L，看情况(是否缺氧)
·Hb小于 70g/L，输血
因血浆未灭活，增加传染病危险，所以不主张血浆补充血容量。
(二)慢性贫血
慢性贫血患者的输血指征
·Hb小于60g/L伴有明显贫血症状者
我们已经知道什么情况应该输血，那么怎么输血呢？
一是自身输血: 最能减少输血的并发症且无传染疾病危险
二、成分输血
(一)成分输血的优点：
·制品容量小，有效成分高，治疗效果好
·使用较安全，减少输血传播传染病的发生，不良反应少
·保存、使用方便
·综合利用，节约血资源
那么【ZL】4.临床上输注红细胞制品的主要目的是(2004)
A.扩充血容量
B. 提高携氧能力
C. 维持酸碱平衡
D.维持胶体渗透压
E. 增强免疫力
答案：B(2004)
解析：红细胞的主要功能则是运输氧和二氧化碳，以运输氧为主，输入红细胞制品主要是提高红细胞的携氧的能力，保证机体各脏器的血氧供应。
重点。
第三单元-外科休克，这一部分与病理生理关系比较密切，希望大家结合病生把这一章复习好。
一、休克概念
休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征。
休克的根本问题是：组织细胞受累.但从病理生理角度看，休克的本质是；组织和细胞缺氧
循环骤停的临界时间是：4分钟
休克的病理变化主要为微循环障碍、组织细胞和重要脏器功能损害。
大家参照示意图：典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直捷通路、动-静脉短路和微静脉等部分组成：
1.微循环障碍
①微循环收缩期(缺血性缺氧期-代偿)：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺，外周血管包括微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩，血液经动静脉短路和直接通路回流心脏，起到自身输血的作用。同时毛细血管后括约肌相对开放，毛细血管内压力降低，有利于组织液回流，起到自身输液的作用。代偿性增加生命器官的供血，而真毛细血管网血流大大减少，使全身大多数的组织缺氧；
②微循环扩张期(淤血性缺氧期-失代偿)：由于组织细胞缺氧，乳酸增多，微动脉和毛细血管前括约肌麻痹扩张，而小静脉仍处收缩状态，真毛细血管网淤血，静脉压增高，血浆外渗、血液浓缩，血流缓慢；
③微循环衰竭期(难治休克期-晚期)：随着血流缓慢和酸中毒加重，毛细血管内血液粘稠度不断增加，血细胞和血小板凝集，微血栓形成，弥漫性血管内凝血(DIC)，凝血过程消耗了大量凝血因子：激活了纤维蛋白溶解系统，而表现广泛出血。
二、临床表现
根据病程发展分为两个阶段：代偿期和抑制期
(一)休克代偿期-休克早期：(轻度)休克：相当于微循环收缩期，持续时间短
1.有效循环血量的降低在20%(800ml)以下
2.典型临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。
3.血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正常或减少。尿比重升高，尿pH值下降，尿钾改变不明显，尿钠不高。若处理及时、得当，休克可得到纠正。
看一道练习题：
协和习题5.休克病人早期尿的变化哪项是错的
A尿量少
B尿比重高
C尿钠高
D尿pH值下降
E尿钾改变不明显
5.答案；C 尿钠低是肾前性少尿和肾性少尿的区别。当然休克晚期导致肾衰时，尿钠反而增高 ......
2008年执业医师外科学讲义
大家好!现在我们来学习外科总论，希望大家能够参照外科书，记录相关的重点内容。首先我们先来学习第一单元：
第一单元 水、电解质代谢和酸碱平衡失调
请大家看一下体液占体重百分比的图：以男性为例，体液占60%，其中细胞内液占40%，外液占20%。细胞外液中，组织间液占15%，血浆占5%，人的体内血液容量：80-100ml/kg。所以对于一个50kg成年男性，血浆含量大约2.5L，血液容量是4-5L。女性体液含量略低，小儿略高。
下面讲一个考试重点：细胞内外液的离子分布：
联想：细胞内离子是植物常用钾肥、磷肥、氮肥(蛋白质)。
联想：眼泪或汗的味道-咸咸的(有NaCl)，还有细胞外液pH值呈碱性7.4左右(有HCO3-)
我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢？
机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化，通过肾脏调节体液。其中血容量下降激活RAAS系统，渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH(抗利尿激素/血管加压素)。
我们简要回顾一下它们具体的调节机制：
渗透压
血容量
讲过体液调节后，我们再看看酸碱平衡调节：
正常情况下，机体通过血液中的HCO3-/ H2CO3缓冲系统使体内pH值保持在7.4左右，需要注意的是HCO3-/ H2CO3的比值是20：1。酸碱失调的时候可以通过肺和肾脏代偿，其中肺是急性代偿器官排出过量的CO2，肾是慢性代偿器官主要是重吸收HCO3-、泌铵和泌氢。
在讲各种电解质紊乱之前，我们先了解一下：
正常人每日排出水分2000～2500ml。
1. 皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml
2. 呼吸失水约400ml
以上两项合称非显性失水
3. 大便含水约100ml
4. 尿1000-1500 ml；
肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官。
另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g，氯化钾3～4g。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。
第二单元 输 血
第一节、 概述
全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子(21天超过20mmol/L)、乳酸等，保存期内的全血最主要的有效成分是红细胞。库存枸橼酸钠血，一般超过3周不宜再用。
一、输血的适应症
·急性失血
·慢性贫血
·血小板减少或功能异常
·凝血异常
·严重感染或低蛋白血症
(一)急性失血
急性失血治疗原则
·晶、胶扩容
胶体液是指人造胶体(右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂)和白蛋白。
·合理输血(主要是输红细胞)。这是一个重点内容，考过很多病历分析选择题。
·失血量不超过血容量的20%，Hb大于100g/L，不输血，应输注晶体液补充血容量
·失血量超过血容量的20%，Hb小于100g/L，大于 70g/L，看情况(是否缺氧)
·Hb小于 70g/L，输血
因血浆未灭活，增加传染病危险，所以不主张血浆补充血容量。
(二)慢性贫血
慢性贫血患者的输血指征
·Hb小于60g/L伴有明显贫血症状者
我们已经知道什么情况应该输血，那么怎么输血呢？
一是自身输血: 最能减少输血的并发症且无传染疾病危险
二、成分输血
(一)成分输血的优点：
·制品容量小，有效成分高，治疗效果好
·使用较安全，减少输血传播传染病的发生，不良反应少
·保存、使用方便
·综合利用，节约血资源
那么【ZL】4.临床上输注红细胞制品的主要目的是(2004)
A.扩充血容量
B. 提高携氧能力
C. 维持酸碱平衡
D.维持胶体渗透压
E. 增强免疫力
答案：B(2004)
解析：红细胞的主要功能则是运输氧和二氧化碳，以运输氧为主，输入红细胞制品主要是提高红细胞的携氧的能力，保证机体各脏器的血氧供应。
重点。
第三单元-外科休克，这一部分与病理生理关系比较密切，希望大家结合病生把这一章复习好。
一、休克概念
休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征。
休克的根本问题是：组织细胞受累.但从病理生理角度看，休克的本质是；组织和细胞缺氧
循环骤停的临界时间是：4分钟
休克的病理变化主要为微循环障碍、组织细胞和重要脏器功能损害。
大家参照示意图：典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直捷通路、动-静脉短路和微静脉等部分组成：
1.微循环障碍
①微循环收缩期(缺血性缺氧期-代偿)：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺，外周血管包括微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩，血液经动静脉短路和直接通路回流心脏，起到自身输血的作用。同时毛细血管后括约肌相对开放，毛细血管内压力降低，有利于组织液回流，起到自身输液的作用。代偿性增加生命器官的供血，而真毛细血管网血流大大减少，使全身大多数的组织缺氧；
②微循环扩张期(淤血性缺氧期-失代偿)：由于组织细胞缺氧，乳酸增多，微动脉和毛细血管前括约肌麻痹扩张，而小静脉仍处收缩状态，真毛细血管网淤血，静脉压增高，血浆外渗、血液浓缩，血流缓慢；
③微循环衰竭期(难治休克期-晚期)：随着血流缓慢和酸中毒加重，毛细血管内血液粘稠度不断增加，血细胞和血小板凝集，微血栓形成，弥漫性血管内凝血(DIC)，凝血过程消耗了大量凝血因子：激活了纤维蛋白溶解系统，而表现广泛出血。
二、临床表现
根据病程发展分为两个阶段：代偿期和抑制期
(一)休克代偿期-休克早期：(轻度)休克：相当于微循环收缩期，持续时间短
1.有效循环血量的降低在20%(800ml)以下
2.典型临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。
3.血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正常或减少。尿比重升高，尿pH值下降，尿钾改变不明显，尿钠不高。若处理及时、得当，休克可得到纠正。
看一道练习题：
协和习题5.休克病人早期尿的变化哪项是错的
A尿量少
B尿比重高
C尿钠高
D尿pH值下降
E尿钾改变不明显
5.答案；C 尿钠低是肾前性少尿和肾性少尿的区别。当然休克晚期导致肾衰时，尿钠反而增高 ......
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