心房颤动的研究现状及展望 .doc
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参见附件(26kb)。
心房颤动的研究现状及展望
武汉大学人民医院 作者：黄从新
近十年来，心房颤动(房颤)的研究取得了快速进展，无论机制、治疗方面，还是基因研究，都有了长足的进步，这主要体现在以下几个方面：
一、对房颤的发病机制有了深入了解
首先，众多学者对心房结构重构、电重构进行了多层次的研究，明确了心房重构是房颤发生的重要原因。结构重构主要表现为心房肌细胞超微结构的改变和心肌间质纤维化、胶原纤维重分布，导致局部心肌电活动传导异常，使激动传导减慢、路径曲折，从而促进房颤的发生和维持[1]；电重构是指心房各部位由于离子通道重构导致心房肌有效不应期(effective refractory period，ERP)缩短，ERP不均一性和ERP频率适应不良导致房颤的发生和维持[2,3]。近年的研究则发现迷走神经在房颤发生中起重要作用，其张力变化促进心房电重构，并导致不同部位电重构的程度不一致，增加心房的电不稳定性[4]。
其次，对房颤的经典假说有了重新认识。以前，多发子波折返假说、主导折返环伴颤动样传导理论、局灶激动学说等三种假说都是建立在动物实验的基础上。随着对心房重构和房颤消融时电生理标测的研究，发现三种假说都有其合理性，只是在房颤演变的不同阶段起着不同的作用。阵发性房颤阶段主要是局灶激动机制和颤动样传导，入心静脉内的P细胞发放快速电活动，在向心房传导的过程中蜕变为颤动波，此时异位激动灶驱动房颤发生，是维持房颤所必需的。到了永久性房颤阶段，由于心房重构程度加重，心房基质可以产生多个子波维持房颤发生，不依赖于某一部位的异位兴奋灶。这为消融治疗房颤提供了理论基础。
第三，对心房特殊结构和房颤的关系进行了探讨[5]。肺静脉是最早，也是研究最多的部位。其它如上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦、界嵴、马歇尔韧带、心耳等也有深入研究[6]。心房特殊结构可能从以下方面参与房颤的发生：1、多为P细胞聚集部位，易于形成异位兴奋灶；2、结构相对复杂，导致电活动传导异常。如肺静脉-心房连接处心肌排列呈高度各向异性，易于形成颤动样传导；界嵴形成的解剖屏障导致折返易于形成。
二、房颤的非药物治疗发展迅速
由于目前没有有效控制房颤的药物，循证医学的研究也表明抗心律失常药物治疗房颤没有优势，非药物如经导管射频消融、外科迷宫术、植入型心房除颤器、起搏治疗等均展开了临床研究，其中以经导管消融发展迅速。从1998年，Haissaguerre创建点消融术式以来，先后发展了节段性肺静脉电隔离、环肺静脉消融、神经节丛消融、心房复杂碎裂电位消融、逐级消融等多种术式[7-10]。目前对阵发性房颤的消融成功率已经达到90%左右，对持续性房颤、永久性房颤以及合并器质性心脏疾病房颤的消融方法也在积极探索之中[11]。
三、房颤基因研究取得重大突破
对家族性房颤的研究证实，编码离子通道蛋白的基因发生突变是导致房颤的原因之一。2003年，陈义汉等[12]通过对一个四代家系的研究，首次报道了致家族性房颤的基因突变，并将房颤基因定位于11p15.5，11p15.5位点异常就是导致KCNQ1基因错义突变，并导致IKS，KCNQ1/KCNE1和KCNQ1/KCNE3钾通道孔道区S140G氨基酸改变，使通道功能增强。2004年，Oberti C等[13]报道了对一个呈常染色体隐性遗传的家族性房颤大家系的研究，通过基因组连锁分析法将该房颤基因定位于5p13，并发现房颤与P波增宽存在遗传学联系。新近，张贤钦和王擎等通过对一个五代家系的研究发现了一个新的房颤基因NUP155，NUP155是一个处于比较上游位置的调控基因，能够对其他很多基因和蛋白质进行调控，该基因出现缺陷会造成早发性房颤和猝死。
从以上可以看出，房颤研究取得了喜人的成果，那么未来房颤的研究将走向何方，会有什么进展呢？笔者认为，可能有以下几个方面需要重点关注：
一、经导管消融治疗将会得到进一步发展。
在治疗方面，由于近期内对抗心律失常药物的研发没有太大进展，房颤的经导管消融仍然研究的重点，在现有基础上，会在以下方面进一步完善：1、复合术式将成为主流，即在SPVI或CAPV的基础上，或增加辅助径线，或行CFAE消融，或消融神经节丛，或综合上述多种术式，以进一步提高消融成功率。2、房颤消融的循证医学将快速发展。针对不同术式或复合术式进行多中心、随机对照的临床研究，以评判现有术式的优劣，探讨进一步改进的方法，从而对消融策略进行优化。3、新型标测系统将进一步发展并用于临床。现有的CARTO系统和Ensite Navix系统等三维标测系统可以为术者提供较为直观的心房和入心静脉三维图像，MERGE技术则进一步将多排CT或磁共振获得的影像与三维标测系统获取的解剖图像结合 ......
心房颤动的研究现状及展望
武汉大学人民医院 作者：黄从新
近十年来，心房颤动(房颤)的研究取得了快速进展，无论机制、治疗方面，还是基因研究，都有了长足的进步，这主要体现在以下几个方面：
一、对房颤的发病机制有了深入了解
首先，众多学者对心房结构重构、电重构进行了多层次的研究，明确了心房重构是房颤发生的重要原因。结构重构主要表现为心房肌细胞超微结构的改变和心肌间质纤维化、胶原纤维重分布，导致局部心肌电活动传导异常，使激动传导减慢、路径曲折，从而促进房颤的发生和维持[1]；电重构是指心房各部位由于离子通道重构导致心房肌有效不应期(effective refractory period，ERP)缩短，ERP不均一性和ERP频率适应不良导致房颤的发生和维持[2,3]。近年的研究则发现迷走神经在房颤发生中起重要作用，其张力变化促进心房电重构，并导致不同部位电重构的程度不一致，增加心房的电不稳定性[4]。
其次，对房颤的经典假说有了重新认识。以前，多发子波折返假说、主导折返环伴颤动样传导理论、局灶激动学说等三种假说都是建立在动物实验的基础上。随着对心房重构和房颤消融时电生理标测的研究，发现三种假说都有其合理性，只是在房颤演变的不同阶段起着不同的作用。阵发性房颤阶段主要是局灶激动机制和颤动样传导，入心静脉内的P细胞发放快速电活动，在向心房传导的过程中蜕变为颤动波，此时异位激动灶驱动房颤发生，是维持房颤所必需的。到了永久性房颤阶段，由于心房重构程度加重，心房基质可以产生多个子波维持房颤发生，不依赖于某一部位的异位兴奋灶。这为消融治疗房颤提供了理论基础。
第三，对心房特殊结构和房颤的关系进行了探讨[5]。肺静脉是最早，也是研究最多的部位。其它如上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦、界嵴、马歇尔韧带、心耳等也有深入研究[6]。心房特殊结构可能从以下方面参与房颤的发生：1、多为P细胞聚集部位，易于形成异位兴奋灶；2、结构相对复杂，导致电活动传导异常。如肺静脉-心房连接处心肌排列呈高度各向异性，易于形成颤动样传导；界嵴形成的解剖屏障导致折返易于形成。
二、房颤的非药物治疗发展迅速
由于目前没有有效控制房颤的药物，循证医学的研究也表明抗心律失常药物治疗房颤没有优势，非药物如经导管射频消融、外科迷宫术、植入型心房除颤器、起搏治疗等均展开了临床研究，其中以经导管消融发展迅速。从1998年，Haissaguerre创建点消融术式以来，先后发展了节段性肺静脉电隔离、环肺静脉消融、神经节丛消融、心房复杂碎裂电位消融、逐级消融等多种术式[7-10]。目前对阵发性房颤的消融成功率已经达到90%左右，对持续性房颤、永久性房颤以及合并器质性心脏疾病房颤的消融方法也在积极探索之中[11]。
三、房颤基因研究取得重大突破
对家族性房颤的研究证实，编码离子通道蛋白的基因发生突变是导致房颤的原因之一。2003年，陈义汉等[12]通过对一个四代家系的研究，首次报道了致家族性房颤的基因突变，并将房颤基因定位于11p15.5，11p15.5位点异常就是导致KCNQ1基因错义突变，并导致IKS，KCNQ1/KCNE1和KCNQ1/KCNE3钾通道孔道区S140G氨基酸改变，使通道功能增强。2004年，Oberti C等[13]报道了对一个呈常染色体隐性遗传的家族性房颤大家系的研究，通过基因组连锁分析法将该房颤基因定位于5p13，并发现房颤与P波增宽存在遗传学联系。新近，张贤钦和王擎等通过对一个五代家系的研究发现了一个新的房颤基因NUP155，NUP155是一个处于比较上游位置的调控基因，能够对其他很多基因和蛋白质进行调控，该基因出现缺陷会造成早发性房颤和猝死。
从以上可以看出，房颤研究取得了喜人的成果，那么未来房颤的研究将走向何方，会有什么进展呢？笔者认为，可能有以下几个方面需要重点关注：
一、经导管消融治疗将会得到进一步发展。
在治疗方面，由于近期内对抗心律失常药物的研发没有太大进展，房颤的经导管消融仍然研究的重点，在现有基础上，会在以下方面进一步完善：1、复合术式将成为主流，即在SPVI或CAPV的基础上，或增加辅助径线，或行CFAE消融，或消融神经节丛，或综合上述多种术式，以进一步提高消融成功率。2、房颤消融的循证医学将快速发展。针对不同术式或复合术式进行多中心、随机对照的临床研究，以评判现有术式的优劣，探讨进一步改进的方法，从而对消融策略进行优化。3、新型标测系统将进一步发展并用于临床。现有的CARTO系统和Ensite Navix系统等三维标测系统可以为术者提供较为直观的心房和入心静脉三维图像，MERGE技术则进一步将多排CT或磁共振获得的影像与三维标测系统获取的解剖图像结合 ......
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