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    心房颤动射频导管消融的围术期

    处理策略

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    【 中图分类号】8 5 4 1 . 7 十 5 ; 8 5 4 0 . 4 . 6 【 文献标识码】A [ 文章编号】1 0 0 2 - 1 0 9 4 ( 2 0 0 8 ) 0 1 - 0 0 3 7 - 0 4

    围术期是指以手术操作为中心， 包含术前、 术中

    及术后的一段时间。心房颤动射频导管消融( 下称

    消融) 的围术期并无确切定义， 一般指从患者拟行消

    融进行术前准备开始至术后1 - 3 个月。随着消融

    的广泛开展， 加强围术期管理对于降低操作并发症、改善患者预后及最大程度地提高患者受益具有重要

    的意义。本文结合北京安贞医院心房颤动中心的实

    践介绍心房颤动消融围术期处理的几个重要问题

    一、 抗凝

    心房颤动消融术前、 术中及术后各个环节均涉

    及到抗凝问题， 合理抗凝对减少相关或合并的血栓

    栓塞事件具有重要意义。

    1 . 术前抗凝和经食管超声心动描记术检查 A C C

    / A H A / E S C 心房颤动指南指出心房颤动的复律可

    采用传统的复律方案， 即“ 前三后四” 抗凝复律方案;

    或采用经食管超声心动描记术指导下的复律策略。

    两种复律策略的栓塞率均较低， 并且差异无显著性

    意义。一些从事心房颤动消融的电生理中心在消融

    前进行3 ~4 周华法林抗凝应该是借鉴于第1种复

    律策略。除此之外， 对于未曾接受华法林治疗的患

    者在术前预先给予华法林抗凝治疗1月并无理论

    依据。同理， 如果借鉴复律的另一种策略， 心房颤动

    消融前经食管超声心动描记术检查除外左心房血栓

    不仅等同于预先抗凝， 而且也是消融前必需的检查。

    我中心近1 0 0 0 例心房颤动消融均是采用后一种

    策略( 无额外术前1 月抗凝) ， 术前经食管超声心动

    描记术检查排除血栓， 同时应用低分子肝素择期手

    术， 围术期卒中4 例， 推测原因与无术前抗凝无关。

    虽然有研究显示6 4排C 丁 、磁共振成像可以显示左

    作者单位: 1 0 0 0 2 9 首都医科大学附属北京安贞医院心房颤动

    中心

    E - m a i l : j z - d o n g @1 2 6 . c o m

    心房血栓，但是经食管超声心动描记术仍是显示左

    心房血栓的金标准。非门控6 4 排C 丁显示左心房血

    栓有假阴性和假阳性的结果。经食管超声心动描记

    术检查时机应尽量选择接近于手术日，对持续性心

    房颤动经食管超声心动描记术除外血栓，应用依诺

    肝素0 . 5 - 1 m g / k g 直至手术前夜。 对于术前服用华

    法林的脑卒中高危患者应于术前3 天停用华法林，并以依诺肝素替代，要求手术当日 凝血酶原国际标

    准化比率( I N R ) < 1 . 5 0

    2 . 术中抗凝 消融时左心房内的多根鞘管容

    易形成血栓，消融过程中全程有效的肝素化是非常

    必要的。 当穿间隔后很快就会在鞘管上形成血栓， 因

    此美国心律学会( H R S ) 、 欧洲心律协会( E H R A ) 和欧

    洲心律失常学会( E C A S ) 心房颤动导管和外科消融专

    家达成共识，建议在穿间隔之前或穿间隔当时就应

    予1 0 0 0 / k g的负荷量肝素，并以l 0 U/ k g/ h 剂

    量补充肝素。应用肝素后应每1 0 - 1 5 m i n 测定一次

    活化凝血时间( A C T ) 直至达到抗凝的目标以后可以

    每3 0 m i n 测定一次。整个操作过程A C 丁至少应为

    3 0 0 ~ 3 5 0 s ， 对于心房显著增大或者具有左心房自 发

    显影的患者， 推荐A C 丁 为3 5 0 - 4 0 0 s 。为减少出血的

    风险应避免应用抗血小板药物，手术结束后应当待

    A C 丁 << 2 0 0 s 再拔除鞘管。 一些术者拔鞘管时采用鱼精

    蛋白中和肝素， 为减少鱼精蛋白 过敏的风险， 鱼精蛋

    白 胰岛素或对鱼过敏的患者应避免应用。为避免鞘

    管形成血栓， 鞘管应以肝素盐水( l U/ m l ) 持续灌注

    ( 2 0 m 1 / h ) 。术中常规监测A C T 具有重要意义， 因为

    肝素的 敏感性具有个体化差异， 对于老年人、 低体重

    指数、 脑卒中高危患者通过监测A C 丁 指导肝素尤显

    必要。

    3 . 术后抗凝 拔管后4 - 6 h 开始静脉应用肝素

    或皮下依诺肝素抗凝，同时合并应用华法林直至

    I N R 达标后停用。不同的电生理中心的围术期抗凝

    万方数据策略不尽相同， H R S 专家共识建议术后所有的患者

    均应服用华法林至少2 月。大多数中心对心房颤动

    消融后未服用抗心律失常药物仍维持窦性心律的患

    者停用华法林抗凝，但是H R S 专家共识建议2 个月

    后应根据脑卒中风险评估来决定是否继续服用。对

    于C H A D S - 2 评分)2 分的患者即使是窦性心律也不

    应停用华法林， 而对评分为1分的患者可应用华法

    林或阿司匹林。我中心心房颤动消融后无论是否窦

    性心律均服用华法林3 - 6 个月， 维持I 眼 1 . 82 . 5 ,服用华法林3 天后应常规检查工 N R以识别对华法林

    高敏的患者， 之后定期检查I N R ， 对于对华发林高敏

    患者加密工 N R 监测。华法林蛋白结合率高易受食物

    和其它药物的影响， 新近应用其它药物或食物结构

    改变时应加强监测。此外， 因胺碘酮可增加华法林

    的抗凝效果， 术后服用胺碘酮的患者应警惕随着其

    血药浓度增加华法林抗凝作用也增强， 引起出血的

    风险。

    二、 术中麻醉/ 镇静

    心房颤动消融特别是在后壁消融时可引起难以

    耐受的疼痛， 全身麻醉或适当的止痛/ 镇静是手术

    顺利进行的必要保障， 可以保证患者呼吸平稳， 避免

    术中因疼痛引起体位改变导致三维电解剖标测系统

    的准确性受到影响。全麻适用于具有呼吸道阻塞风

    险， 既往有睡眠呼吸暂停或有肺水肿风险的患者。 我

    中心曾应用丙泊酚深度镇静，其优势在于镇痛效果

    良 好， 但是对循环和呼吸抑制明显， 打粼的患者需要插

    入口 咽通气道。采用丙泊酚深度镇静需要经过培训的

    专业人员施行，而采用咪吐安定/ 芬太尼清醒镇静

    更适用于电生理实验室。 应用时芬太尼I W g / k g 负

    荷量静脉推注后， 维持剂量1 - 2 w g / k g / h 静脉泵

    入， 咪哇安定首剂0 . 0 3 m g/ k g 缓慢静脉推注 ......