消化常见病3.doc
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参见附件(130kb)。
一 胃食管反流病接诊处理指南
I 常用知识
I.1 诊断术语
胃内容物(包括十二指肠液)反流入食管产生症状或并发症时，称为胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)。酸(碱)反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)。消化内镜检查是RE的主要诊断方法。广义的GERD包括食管粘膜有破损或无破损，因此，可分为内镜阳性GERD和内镜阴性GERD。内镜检查发现食管粘膜有破损者为RE。
I.2 诊断标准
有典型的GERD症状，如明显烧心、反酸、胸骨后灼痛等，无报警症状者需具备下列RE的证据。
I.2.1 RE的内镜诊断与分级
分级内镜下表现积分0正常(可有组织学改变)0Ⅰ呈点状或条状发红、糜烂，无融合现象1Ⅱ有条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性2Ⅲ病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，或溃疡3I.2.2 RE的病理分级
病变分级轻度中度重度鳞状上皮增生+++粘膜固有层乳头延伸+++上皮细胞层内炎症细胞浸润+++粘膜糜烂-+-溃疡形成--+Barrett食管改变--+/-I.2.3 基本病理改变
食管鳞状上皮增生，包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸；粘膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3，浅层毛细血管扩张、充血和(或)出血；上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润；粘膜糜烂或溃疡形成，炎症细胞浸润，肉芽组织形成和(或)纤维化；齿状线RE可有鳞状上皮细胞假上皮瘤性增生或纤维母细胞和血管内皮细胞增生，伴一定程度的细胞异型性，应防止误诊为癌或肉瘤。
I.2.4 GERD及RE的临床分级
以食管粘膜的内镜下表现作为判断RE级别的依据。内镜下食管粘膜0级为正常，Ⅰ级为轻度RE，Ⅱ级为中度RE，Ⅲ级为重度RE；其中0～Ⅰ级为轻度GERD。
I.2.5 GERD的动力诊断依据
根据24h食管 pH监测的有关参数测算酸反流计分，>15分为阳性。15～50分为轻度GERD，51～100分为中度GERD，>100分为重度GERD。碱反流可用24h胆汁监测仪(Bilitec-2000)测定。
I.2.6 质子泵抑制剂(PPI)试验
使用奥美拉唑(商品名：洛赛克)20 mg bid，共7天，如患者症状消失或显著好转，提示为明显的酸相关性疾病，在除外消化性溃疡等疾病后，应考虑RE的诊断。
I.3 Barrett食管
食管粘膜受反流物慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管粘膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替。在其上发生溃疡时称Barrett溃疡。是食管腺癌的主要癌前病变。
I.4 Hp与GERD
HP与GERD的关系尚不肯定。常规治疗疗效不好者可根除HP。根除HP与多数GERD发生无关，一般不加重已存在的GERD。研究表明，胃窦为主的HP相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变化，但胃体为主的HP相关性胃炎胃酸分泌减少。根除HP后胃酸可恢复正常，胃粘膜炎症消退。胃体为主的HP相关性胃炎根除HP治疗后，发生GERD的危险性有可能会增加。HP阳性的GERD病人长期服用PPI可能会诱发或加重胃体胃粘膜萎缩，从而可能增加胃癌发生的危险性。因而对GERD患者可予根除HP治疗。
I.5 疗效标准
按内镜复查的积分判断疗效，内镜积分为0分者为痊愈；内镜积分减少2分者为显效；积分减少1分者为有效；积分无变化或增加1分以上者为无效。
II 医嘱处理
II.1 器械检查
II.1.1 胃镜
重要诊断手段。
II.1.2 其他检查
X线吞钡可以发现是否合并食管裂孔疝、贲门失弛缓症及食管肿瘤；24h食管pH监测可了解胸痛与酸反流的关系，检查前3日应停用制酸剂和促胃肠动力药；食管测压检查可了解LES功能状态，但特异性差。
II.2 一般处理
戒烟酒，低脂、低糖饮食，避免饱食，睡前3小时勿进食。避免诱发反流和引起食管粘膜损害的药物，如抗胆碱能药、苯二氮卓类、NSAIDs、阿片类、三环类等。改变生活方式和饮食习惯可以单独作为轻症患者的治疗措施。
II.3 体位疗法
餐后保持直立位，避免持重物或弯腰拾物，如必须弯腰时应先曲膝，保持躯干直立，避免向前弯而引起的反流。睡眠时应抬高床头，上身抬高45度，为防止身体下滑，床尾也可抬高12-25cm。
II.4 药物治疗
PPI口服：如奥美拉唑20mg bid，疗程8周，维持量每日10～20mg，至少6个月；H2受体阻制剂(H2RA)：如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促动力药：西沙必利10mg tid或qd，并维持治疗。
根据临床分级，轻度GERD及RE可单独选用PPI、促动力药或H2RA；中度GERD及RE宜采用PPI或H2RA和促动力药联用；重度GERD及RE宜加大PPI口服剂量，或PPI与促动力药联用。
III 病历书写要点
III.1 临床表现特点
反流症状：反酸、反食、嗳气，餐后、特别是饱餐后、平卧或躯体前屈时易出现，口腔有酸苦味，反酸伴烧心为典型症状；反流物刺激食管症状：烧心可似心绞痛。吞咽痛或吞咽困难非进行性加重，食管动力异常时进流质食物也会出现；食管外表现：咳嗽、哮喘，无季节性，常有阵发性，夜间咳嗽及气喘。咽喉炎。吸入性肺炎；并发症：上消化道出血、食管狭窄及Barrett食管。
III.2 拟诊讨论策略
与心绞痛、哮喘及咽喉炎等鉴别；对有无报警症状进行分析。
IV 长期维持与外科治疗
IV.1 长期维持
GERD慢性且易复发，不维持治疗1年复发率可高达96%。可采用前述治疗药物半量维持、间断服药、周末服药或症状自我控制疗法。
IV.2 手术治疗
二 内科治疗无效者可考虑手术抗反流：食管炎伴严重食管裂孔疝；伴发严重的食管外并发症，如吸入性肺炎、反复发作且难以控制的哮喘、喉炎或咽炎；严重复发性GERD伴发重度食管炎，有反复出血、溃疡不愈合、食管狭窄、出血或穿孔；Barrett食管疑有恶变倾向慢性胃炎接诊处理指南
I 常用知识
I.1 有关Hp的观点
HP是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子，并与胃癌的发生有关，是胃粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤重要的致病因素。HP与NSAID是消化性溃疡发生的两个重要独立危险因素，单纯根除HP本身不足以预防NSAID溃疡，初次使用NSAID前根除HP可降低NSAID溃疡的发生率，使用NSAID过程中根除HP不能加速NSAID溃疡的愈合。
I.2 病理诊断标准和分类
I.2.1 活检取材
用于研究时胃窦2块取自距幽门2～3 cm处的大弯和小弯；胃体2块取自距贲门8cm处的大弯和小弯(约距胃角近侧4cm)；胃角1块。对可能或肯定存在的病灶要另取标本。标本要足够大，达到粘膜肌层；用于临床时取胃窦小弯1块(和大弯1块)及胃体小弯1块；不同部位的标本须分开装瓶；须向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史 ......
一 胃食管反流病接诊处理指南
I 常用知识
I.1 诊断术语
胃内容物(包括十二指肠液)反流入食管产生症状或并发症时，称为胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)。酸(碱)反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)。消化内镜检查是RE的主要诊断方法。广义的GERD包括食管粘膜有破损或无破损，因此，可分为内镜阳性GERD和内镜阴性GERD。内镜检查发现食管粘膜有破损者为RE。
I.2 诊断标准
有典型的GERD症状，如明显烧心、反酸、胸骨后灼痛等，无报警症状者需具备下列RE的证据。
I.2.1 RE的内镜诊断与分级
分级内镜下表现积分0正常(可有组织学改变)0Ⅰ呈点状或条状发红、糜烂，无融合现象1Ⅱ有条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性2Ⅲ病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，或溃疡3I.2.2 RE的病理分级
病变分级轻度中度重度鳞状上皮增生+++粘膜固有层乳头延伸+++上皮细胞层内炎症细胞浸润+++粘膜糜烂-+-溃疡形成--+Barrett食管改变--+/-I.2.3 基本病理改变
食管鳞状上皮增生，包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸；粘膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3，浅层毛细血管扩张、充血和(或)出血；上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润；粘膜糜烂或溃疡形成，炎症细胞浸润，肉芽组织形成和(或)纤维化；齿状线RE可有鳞状上皮细胞假上皮瘤性增生或纤维母细胞和血管内皮细胞增生，伴一定程度的细胞异型性，应防止误诊为癌或肉瘤。
I.2.4 GERD及RE的临床分级
以食管粘膜的内镜下表现作为判断RE级别的依据。内镜下食管粘膜0级为正常，Ⅰ级为轻度RE，Ⅱ级为中度RE，Ⅲ级为重度RE；其中0～Ⅰ级为轻度GERD。
I.2.5 GERD的动力诊断依据
根据24h食管 pH监测的有关参数测算酸反流计分，>15分为阳性。15～50分为轻度GERD，51～100分为中度GERD，>100分为重度GERD。碱反流可用24h胆汁监测仪(Bilitec-2000)测定。
I.2.6 质子泵抑制剂(PPI)试验
使用奥美拉唑(商品名：洛赛克)20 mg bid，共7天，如患者症状消失或显著好转，提示为明显的酸相关性疾病，在除外消化性溃疡等疾病后，应考虑RE的诊断。
I.3 Barrett食管
食管粘膜受反流物慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管粘膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替。在其上发生溃疡时称Barrett溃疡。是食管腺癌的主要癌前病变。
I.4 Hp与GERD
HP与GERD的关系尚不肯定。常规治疗疗效不好者可根除HP。根除HP与多数GERD发生无关，一般不加重已存在的GERD。研究表明，胃窦为主的HP相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变化，但胃体为主的HP相关性胃炎胃酸分泌减少。根除HP后胃酸可恢复正常，胃粘膜炎症消退。胃体为主的HP相关性胃炎根除HP治疗后，发生GERD的危险性有可能会增加。HP阳性的GERD病人长期服用PPI可能会诱发或加重胃体胃粘膜萎缩，从而可能增加胃癌发生的危险性。因而对GERD患者可予根除HP治疗。
I.5 疗效标准
按内镜复查的积分判断疗效，内镜积分为0分者为痊愈；内镜积分减少2分者为显效；积分减少1分者为有效；积分无变化或增加1分以上者为无效。
II 医嘱处理
II.1 器械检查
II.1.1 胃镜
重要诊断手段。
II.1.2 其他检查
X线吞钡可以发现是否合并食管裂孔疝、贲门失弛缓症及食管肿瘤；24h食管pH监测可了解胸痛与酸反流的关系，检查前3日应停用制酸剂和促胃肠动力药；食管测压检查可了解LES功能状态，但特异性差。
II.2 一般处理
戒烟酒，低脂、低糖饮食，避免饱食，睡前3小时勿进食。避免诱发反流和引起食管粘膜损害的药物，如抗胆碱能药、苯二氮卓类、NSAIDs、阿片类、三环类等。改变生活方式和饮食习惯可以单独作为轻症患者的治疗措施。
II.3 体位疗法
餐后保持直立位，避免持重物或弯腰拾物，如必须弯腰时应先曲膝，保持躯干直立，避免向前弯而引起的反流。睡眠时应抬高床头，上身抬高45度，为防止身体下滑，床尾也可抬高12-25cm。
II.4 药物治疗
PPI口服：如奥美拉唑20mg bid，疗程8周，维持量每日10～20mg，至少6个月；H2受体阻制剂(H2RA)：如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促动力药：西沙必利10mg tid或qd，并维持治疗。
根据临床分级，轻度GERD及RE可单独选用PPI、促动力药或H2RA；中度GERD及RE宜采用PPI或H2RA和促动力药联用；重度GERD及RE宜加大PPI口服剂量，或PPI与促动力药联用。
III 病历书写要点
III.1 临床表现特点
反流症状：反酸、反食、嗳气，餐后、特别是饱餐后、平卧或躯体前屈时易出现，口腔有酸苦味，反酸伴烧心为典型症状；反流物刺激食管症状：烧心可似心绞痛。吞咽痛或吞咽困难非进行性加重，食管动力异常时进流质食物也会出现；食管外表现：咳嗽、哮喘，无季节性，常有阵发性，夜间咳嗽及气喘。咽喉炎。吸入性肺炎；并发症：上消化道出血、食管狭窄及Barrett食管。
III.2 拟诊讨论策略
与心绞痛、哮喘及咽喉炎等鉴别；对有无报警症状进行分析。
IV 长期维持与外科治疗
IV.1 长期维持
GERD慢性且易复发，不维持治疗1年复发率可高达96%。可采用前述治疗药物半量维持、间断服药、周末服药或症状自我控制疗法。
IV.2 手术治疗
二 内科治疗无效者可考虑手术抗反流：食管炎伴严重食管裂孔疝；伴发严重的食管外并发症，如吸入性肺炎、反复发作且难以控制的哮喘、喉炎或咽炎；严重复发性GERD伴发重度食管炎，有反复出血、溃疡不愈合、食管狭窄、出血或穿孔；Barrett食管疑有恶变倾向慢性胃炎接诊处理指南
I 常用知识
I.1 有关Hp的观点
HP是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子，并与胃癌的发生有关，是胃粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤重要的致病因素。HP与NSAID是消化性溃疡发生的两个重要独立危险因素，单纯根除HP本身不足以预防NSAID溃疡，初次使用NSAID前根除HP可降低NSAID溃疡的发生率，使用NSAID过程中根除HP不能加速NSAID溃疡的愈合。
I.2 病理诊断标准和分类
I.2.1 活检取材
用于研究时胃窦2块取自距幽门2～3 cm处的大弯和小弯；胃体2块取自距贲门8cm处的大弯和小弯(约距胃角近侧4cm)；胃角1块。对可能或肯定存在的病灶要另取标本。标本要足够大，达到粘膜肌层；用于临床时取胃窦小弯1块(和大弯1块)及胃体小弯1块；不同部位的标本须分开装瓶；须向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史 ......
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