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编号:31830
我如何进行肺复张.ppt
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    我如何进行肺复张

    北京协和医院

    杜斌

    病例摘要

    * 64岁男性

    * SLE

    - 发热1年, ANA 1:320 (+)

    *突发喘憋,呼吸困难

    -气管插管

    -机械通气

    呼吸机条件

    * 呼吸机模式

    - PSV: PS 20, PEEP 10, FiO2 1.0

    *氧合

    - SpO2 94%

    进行肺复张的原因

    * ARDS诊断明确

    - 氧合较差

    *无法预测患者对肺复张的反应

    -早期反应较好

    -肺外源性反应较好

    *反应并非全或无

    肺复张操作(1)

    * 肺复张

    -模式选择: PSV

    -参数设置:开放压50 cmH2O

    ? PS 25, PEEP 25

    -持续时间: 1 min

    *反应

    -氧合: SpO2 94% ==> 100%

    肺复张操作说明(1)

    肺复张标准操作

    *镇静和( 或) 肌松

    *模式PCV

    - PC 恒定为15 或20 cmH2O

    -初始PEEP 设定为30 cmH2O

    肺复张操作说明(2)

    * 为何未使用PCV

    - 部分患者无法耐受高PEEP: 呛咳, 烦躁

    *开放压为何选择50 cmH2O

    -对患者循环系统稳定性的评价

    * PEEP 为何设定为25 cmH2O

    - Taema Horus 4

    *持续时间为何选择1 min

    -对患者循环系统稳定性的评价

    肺复张操作(2)

    肺复张操作说明(3)

    肺复张标准操作

    * FiO2 维持1.0

    *判断肺开放标准( 塌陷肺泡< 5%)

    - PaO2/FiO2 > 400

    - PaO2/FiO2 > 300

    - PaO2 + PaCO2 > 400

    肺复张操作说明(4)

    * 为何要降低FiO2?

    -按照标准操作要求,需要频繁检查血气以确定肺开放

    -降低FiO2 后,可以通过SpO2 的变化判断肺复张操作的效果

    -可能无法达到肺完全开放的标准

    肺复张操作(3)

    肺复张操作说明(5)

    * PCV和CPAP进行肺复张时开放压不同

    - 初始PEEP为30 cmH2O

    - 开放压相差15 - 20 cmH2O

    *开放压力有无上限?

    -开放压力> 60 cmH2O 的安全性

    -肺复张操作对循环的影响

    -开放压力越高,持续时间越短

    肺复张所需的压力

    * 正常潮气量通气也能使肺组织复张

    * 但是, 大部分肺组织可能仍未充分复张

    - 在有限的吸气时间内

    - 在目标气道峰压水平

    * 由于

    - 塌陷肺泡表面液体的粘滞性

    - 这些肺单位较高的表面张力

    - 间质组织的限制

    * 塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能复张

    健康肺需要多少开放压及时间

    * 跨肺压30 cmH2O可以使不张的健康肺泡开放

    - Greaves et al JAP 1990

    * 即往健康的患者接受20 min全麻后, 需要肺泡峰压40 cmH2O持续7 - 15 sec使肺泡开放

    - by Rothen et al Br J Anaesth 1993, 1998

    * 肺复张开放压力为40 cmH2O时, 消除肺不张需要的时间常数为2.6 sec

    - Rothen et al Br J Anaesth 1999

    健康肺需要多少开放压及时间

    * 因此,* 对于既往健康的患者

    * 大多数肺不张可以在7 - 8 sec内复张

    动物肺需要多少开放压及时间

    * 猪的ARDS模型中, 气道峰压55 cmH2O持续5 - 10 min, 可使塌陷的肺泡开放

    - Sjosrand et al ICM 1995

    *盐水灌洗的绵羊肺损伤模型中,为最大限度地使肺泡复张

    - PEEP 40 cmH2O, PC 20 cmH2O, Ppeak 60 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm x 2 minutes

    - Fujino et al AJRCCM 1999

    动物肺需要多少开放压及时间

    * 采用CPAP 40 cmH2O持续40 sec

    - 仍无法完全复张

    *为使肺泡完全复张

    -需要多次(2 - 5) 肺复张操作

    -甚至需要峰压60 cmH2O

    患者肺需要多少开放压及时间

    * ARDS患者需要气道峰压46 cmH2O以使塌陷的肺泡复张

    ? Gattinoni et al AJRCCM 1986

    * CPAP 35 - 40 cmH2O 持续30 - 40 sec

    -在开始肺保护性通气策略之前

    -脱离呼吸机时

    ? Amato et al NEJM 1998

    患者肺需要多少开放压及时间

    * 一名感染性ARDS患者

    -最初CPAP 40 cmH2O 持续40 sec 未能成功

    - PEEP 40 cmH2O, PCV 20 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm 持续2 min 得以使肺泡完全复张

    ? Medoff et al CCM 2000

    患者肺需要多少开放压及时间

    * 上述病例中CPAP失败, 而PCV获得成功的事实说明了肺复张操作时压力和时间的关系

    ? Fujino et al AJRCCM 1999

    ? Medoff et al CCM 2000

    * 压力和时间两个参数间的关系尚待阐明

    - 获得最佳效果

    - 确保安全性

    肺复张操作(4)

    肺复张操作说明(6)

    * 等待多长时间才能降低PEEP?

    -改变PEEP 后氧合稳定需要20 - 30 min

    ?增加PEEP 而非降低PEEP

    -在降低PEEP 时通常等待时间较短

    ? 3 - 5 min?

    肺复张操作(5)

    * 肺复张

    - PS 35, PEEP 25 x 2 min

    *肺复张后呼吸机设置

    - PS 18, PEEP 20

    *生命体征

    - HR 104 bpm

    - BP 108/74 (86) mmHg

    - SpO2 98%

    总结: 肺复张

    * 当氧合维持困难时, 需要进行肺复张

    - 无论病程早晚

    - 无论病因如何

    * PCV 优于CPAP

    -开放压> 60 cmH2O 时需要缩短复张时间

    *递减PEEP 以确定闭合压