中国人心房颤动华发林抗凝治疗的目标 INR 范围究竟宜为多少？

    【摘要】华发林抗凝治疗是目前预防缺血性脑卒中唯一有效的、不可取代的药物，也是

    房颤治疗的基石。欧美指南建议多数 75 岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一级预防和二级预

    防，INR在2.5(2.0～3.0) ；75 岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的一级预防，INR在 2.0

    (1.6~2.5) 。亚洲人华法林肝脏代谢酶活性与西方人存在较大差异,因此剂量应调低。国内

    初步研究显示：INR 在 1.6～2.5 范围的华发林抗凝治疗是有效安全的，其预防非瓣膜性房

    颤患者发生血栓栓塞事件的作用优于阿司匹林,但尚需进一步的大规模临床试验以证实。

    心房颤动(房颤)是临床最常见的持续性心律失常，其发生率随年龄而增加。60 岁以

    后增加显著，平均每 10 年发病率增加 1 倍。房颤患者的病死率是无房颤者的两倍，缺血性

    脑卒中是病死率增加的最主要原因，而房颤是发生缺血性脑卒中的独立危险因素，使危险性

    增加将近 5倍，其发生率也随年龄而增加[1]。因此，对房颤患者，尤其是老年房颤患者，预

    防缺血性脑卒中的发生显得尤为重要。

    1.非瓣膜性房颤抗凝治疗的重要性

    80 年代后期至 90 年代初，国外相继开始了大规模、随机对照的临床试验，以评价对房

    颤患者用华法林抗凝治疗预防缺血性脑卒中的作用。5 个临床试验(AFASAK

    [2]

    、 SPAF

    [3]

    、BAATAF

    [4]

    、SPINAF

    [5]

    、CAFA

    [6])的荟萃分析结果显示，脑卒中发生的危险因素为年龄、高

    血压、既往短暂性脑缺血发作(TIA)和脑卒中史以及糖尿病。华法林抗凝治疗使脑卒中的

    发生率下降 68%、死亡率下降 33%、复合终点事件(脑卒中、体循环栓塞和死亡)的发生率

    下降 48%。阿司匹林使房颤患者脑卒中的发生率降低 36%。严重出血的发生率在安慰剂组、阿司匹林组及华法林组分别为 1.0%、1.0%和 1.3%,三组之间无统计学差异[7]。其结果表明华

    法林抗凝治疗能使非瓣膜性房颤患者脑卒中的发生率明显降低，但严重出血并发症的发生未

    见明显增加；由此确立了华发林抗凝治疗的重要性。

    2.高龄房颤患者抗凝治疗的困惑

    尽管华发林抗凝治疗的效果已勿庸置疑，但临床上仍有许多有抗凝适应证的患者未服用

    华发林治疗，在老年人中尤其明显。有研究表明出院时高龄房颤患者一半左右有禁忌或担心

    出血风险不能应用华发林[8,9]。因为华发林抗凝治疗是"双刃剑"，在预防血栓栓塞的同时，又增加了出血的风险，高龄患者中出血风险明显增加。在 2003 年 AHA/ACC 关于华法林治疗

    的指南中指出，年龄>65岁，中风、胃肠道出血史，肾功能不全或贫血的患者发生大出血的

    风险高，老年患者即使控制了抗凝强度也易发生出血[10]。90 年代的 SPAF Ⅱ研究[11]

    表明对

    于 75 岁以上的患者其缺血性中风的发生率明显高于 75 岁以下者， 用华法林治疗比用阿司匹林治疗更有效，但其裨益可能被较高的出血发生率所抵消，此时应权衡利弊。2007 年发表

    在 Circulation 杂志上的一篇文章，更是引起人们对高龄患者接受华发林治疗后出血的顾

    虑。该研究表明应用华发林第 1 年，80岁以上患者大出血率为 13.1%、 80 岁以下患者为 4.7%，大出血包括致死性出血、需要住院输注 2U 以上红细胞的出血及涉及关键部位的出血(颅内、腹膜后、脊柱内、眼内、心包及关节内等)[12] ......