急性肺动脉栓塞规范化诊断与治疗.doc
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参见附件(32kb)。
急性肺动脉栓塞规范化诊断与治疗
肺动脉栓塞(肺栓塞)是欧美等发达国家最常见致死性急症,也是各年龄组主要致死病因。美国肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心梗位列第3,每年至少65万人死于肺栓塞。英国年发病率为60~70/100万,年死亡率为100/1000万。
肺栓塞在我国一直被认为是少见病,但近10年的有关临床流行病学调查显示,我国肺栓塞病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医师警惕。为此,中南大学湘雅医院邓跃林教授在本期疾病周刊上向我们介绍英国目前临床应用的最新急性肺栓塞诊治指南,供国内同行借鉴。
肺栓塞在我国一直被认为是少见病,但近10年来有关临床流行病学调查显示肺栓塞病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医师警惕。
肺栓塞的临床表现
肺栓塞的典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,有人称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60%,多表现为劳力性呼吸困难。临床医师应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛鉴别。
胸痛发生率为17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及胸膜所致。少数患者表现为"心绞痛样痛",可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。
咯血发生率为3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示存在肺梗死。其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音与惊恐,由胸痛或低氧血症所致。
当大块肺栓塞或存在重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。需特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。
96%肺梗死患者有呼吸加快,58%患者可闻及干、湿啰音,53%患者可闻及高音调的第二心音,44%患者有心动过速(>100/min),43%的患者有发热(>37.8°C),36%患者有出汗,32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征。24%患者有下肢水肿,23%患者有心脏杂音。
心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞或大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征。如果一侧肺栓塞范围较大,可出现肺容积缩小、心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。
急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念
为了不断提高急性肺栓塞的诊断率,便于及早治疗,降低死亡率,国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新,提出了新观念和新思路。现将英国2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程介绍如下(图1)。
1. 对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞,增强对急性肺栓塞的诊断意识,只有这样才能减少漏诊和误诊。
2. 对于被怀疑急性肺栓塞的患者,都要根据其病史、症状和体征,进行临床可能性评分。根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。
3. 急性肺栓塞临床可能性评分表(表1)是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表,如果评分<2.0,则认为肺栓塞临床可能性小,评分结果>6.0肺栓塞临床可能性大,评分结果为2.0~6.0,考虑肺栓塞临床可能性为中度,有可能是,但也可能不是,需临床医师进一步排查。
对血D-二聚体的再认识
血D-二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,急性肺栓塞时血D-二聚体含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心梗。如D-二聚体低于500 μg/L,可排除急性肺栓塞诊断,不必进行肺血管造影检查。
在英国临床工作中,医院生化室也将血浆D-二聚体检查作为一项诊断和排除肺栓塞的指标。而在急诊,很多医院主要应用呼吸困难测试板(Shortness of Breath Panel)来测定心肌型肌酸激酶(CK-MB)、肌红蛋白、肌钙蛋白I、B型钠尿肽和D-二聚体来判别患者的呼吸困难是心源性,还是肺源性,还可诊断患者是否发生急性心梗和心衰及其严重程度。
X线胸片、CT肺血管造影、通气血流灌注比值显像的应用
X线胸片可为诊断提供初步线索,患者X线胸片多有异常改变,但往往为非特异性的。最常见的征象为肺纹理稀疏、减少,透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影。典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧,膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时,上腔静脉影增宽,肺动脉段凸出,右肺下动脉增宽,右心室扩大。
CT肺血管造影(CTPA)可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞,对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24小时内完成。CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注、肺梗死病灶及胸腔积液情况等。
通气灌注比值(V/Q)显像目前多被CTPA所替代。对于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者可作为一线检查,若扫描结果阴性可排除肺栓塞。另外V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值 ......
急性肺动脉栓塞规范化诊断与治疗
肺动脉栓塞(肺栓塞)是欧美等发达国家最常见致死性急症,也是各年龄组主要致死病因。美国肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心梗位列第3,每年至少65万人死于肺栓塞。英国年发病率为60~70/100万,年死亡率为100/1000万。
肺栓塞在我国一直被认为是少见病,但近10年的有关临床流行病学调查显示,我国肺栓塞病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医师警惕。为此,中南大学湘雅医院邓跃林教授在本期疾病周刊上向我们介绍英国目前临床应用的最新急性肺栓塞诊治指南,供国内同行借鉴。
肺栓塞在我国一直被认为是少见病,但近10年来有关临床流行病学调查显示肺栓塞病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医师警惕。
肺栓塞的临床表现
肺栓塞的典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,有人称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60%,多表现为劳力性呼吸困难。临床医师应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛鉴别。
胸痛发生率为17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及胸膜所致。少数患者表现为"心绞痛样痛",可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。
咯血发生率为3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示存在肺梗死。其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音与惊恐,由胸痛或低氧血症所致。
当大块肺栓塞或存在重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。需特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。
96%肺梗死患者有呼吸加快,58%患者可闻及干、湿啰音,53%患者可闻及高音调的第二心音,44%患者有心动过速(>100/min),43%的患者有发热(>37.8°C),36%患者有出汗,32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征。24%患者有下肢水肿,23%患者有心脏杂音。
心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞或大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征。如果一侧肺栓塞范围较大,可出现肺容积缩小、心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。
急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念
为了不断提高急性肺栓塞的诊断率,便于及早治疗,降低死亡率,国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新,提出了新观念和新思路。现将英国2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程介绍如下(图1)。
1. 对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞,增强对急性肺栓塞的诊断意识,只有这样才能减少漏诊和误诊。
2. 对于被怀疑急性肺栓塞的患者,都要根据其病史、症状和体征,进行临床可能性评分。根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。
3. 急性肺栓塞临床可能性评分表(表1)是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表,如果评分<2.0,则认为肺栓塞临床可能性小,评分结果>6.0肺栓塞临床可能性大,评分结果为2.0~6.0,考虑肺栓塞临床可能性为中度,有可能是,但也可能不是,需临床医师进一步排查。
对血D-二聚体的再认识
血D-二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,急性肺栓塞时血D-二聚体含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心梗。如D-二聚体低于500 μg/L,可排除急性肺栓塞诊断,不必进行肺血管造影检查。
在英国临床工作中,医院生化室也将血浆D-二聚体检查作为一项诊断和排除肺栓塞的指标。而在急诊,很多医院主要应用呼吸困难测试板(Shortness of Breath Panel)来测定心肌型肌酸激酶(CK-MB)、肌红蛋白、肌钙蛋白I、B型钠尿肽和D-二聚体来判别患者的呼吸困难是心源性,还是肺源性,还可诊断患者是否发生急性心梗和心衰及其严重程度。
X线胸片、CT肺血管造影、通气血流灌注比值显像的应用
X线胸片可为诊断提供初步线索,患者X线胸片多有异常改变,但往往为非特异性的。最常见的征象为肺纹理稀疏、减少,透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影。典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧,膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时,上腔静脉影增宽,肺动脉段凸出,右肺下动脉增宽,右心室扩大。
CT肺血管造影(CTPA)可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞,对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24小时内完成。CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注、肺梗死病灶及胸腔积液情况等。
通气灌注比值(V/Q)显像目前多被CTPA所替代。对于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者可作为一线检查,若扫描结果阴性可排除肺栓塞。另外V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值 ......
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