晕厥的诊断与治疗进展.doc
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参见附件(53kb)。
晕厥的诊断与治疗进展 胡大一 秦绪光 晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳 、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠 碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。
目前晕厥的评价和治疗还没有大规模临床试验研究，诊断方法主要来自于一些相对独立、规模较小的研究，甚至只是专业协作组的综述或专家、学会的推荐，如美国心脏病学学会于1996年发表的关于倾斜试验的指南。同样，对于一些可引起晕厥的疾病如：病态窦房结综合征、房室传导阻滞、迷走性晕厥的治疗方案也是基于一些非对照、回顾性试验的结论。对于几个重要的临床问题，如获得性完全性心脏传导阻滞或与致命性室性心动过速相关的晕厥，这些治疗方法的疗效是肯定的，但对于神经介导性晕厥等疾病的疗效则不肯定，急 大规模的临床试验来指导治疗。
本文就晕厥的分类、诊断及治疗进展作一综述。
一、 晕厥病因的分类
将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：
1. 神经介导性晕厥综合征
<1> 血管迷走性晕厥
<2> 颈动脉窦性晕厥
<3> 咳嗽性晕厥及其相关的疾病
<4> 胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥
2. 直立体位、自主神经异常及药物诱导的晕厥
<1> 特发性体位性晕厥
<2> Shy-Drager综合征(又称多系统萎缩)
<3> 糖尿病性神经病变
<4> 药物诱导的体位性晕厥
3. 原发性心律失常
<1> 病态窦房结综合征(包括慢-快综合征)
<2> 房室传导系统疾病
<3> 阵发性室上性心动过速及室性心动过速
<4> 心脏植入仪器(起搏器、ICD)功能异常
4. 器质性心血管和心肺疾病
<1> 心脏瓣膜病(如主动脉狭窄)
<2> 急性心肌梗死和急性心肌缺血
<3> 梗阻性心肌病
<4> 锁骨下动脉盗血综合征
<5> 心包病变和心包填塞
<6> 肺栓塞
<7> 肺动脉高压
<8> 法乐氏四联症
5. 脑血管、精神病及神经病性晕厥
<1> 血管盗血综合征
<2> 癫痫发作
<3> 惊吓
<4> 歇斯底里
6. 类似晕厥的各种情况
<1> 过度换气
<2> 低血糖
<3> 低血容量(如阿狄森氏病、嗜丁细胞瘤)
<4> 低氧血症
应该注意的是多数病人晕厥的原因并非一种。例如主动脉瓣膜狭窄病人晕厥并非绝对由狭窄的瓣膜口限制了心脏输血功能所致，也可能由不适时的反射性血管舒张或原发性心律失常引起；再如快速性心律失常或缓慢性心律失常相关晕厥也可能有神经反射因素参与，心律失常时应激反应可引起血管收缩。因此晕厥病因的诊断是一个复杂的问题。
二、晕厥的诊断
诊断性试验的目的是确立异常表现与晕厥症状之间的密切相关性，作为评价预后和制定恰当的治疗计划的依据。为此，首先应获取详细的病史，包括询问病人的家属及旁观者。其次是进行体检和一些基本的辅助检查(如心电图、超声心动图)，以明确是否有潜在的器质性心脏病证据。晕厥出现于劳累时或疑有缺血性心脏病时可行运动试验。以后是否进一步行特殊的诊断性试验则要根据临床实№情况决定，包括：临床初步诊断是否明确，体格检查的发现，晕厥发作的次数和频繁程度，有无外伤史，有无晕厥或猝死的家族史，是否存在与职业或业余爱好有关的潜在危险。
通常，初步检查除外器质性心脏病后，应首先做倾斜试验，其诊断意义最大。因为在这种情况下，神经介导的血管迷走性晕厥是最常见的晕厥类型。若发现心脏有异常，则应进行血流动力学和/或血管造影，评价其功能意义。此外，因为心律失常是器质性心脏病患者发生晕厥的最常见的原因，应作非侵入性检查(如动态心电图、信号平均心电图-SAECG)和侵入性电生理检查，评估病人对快速或缓慢性心律失常的易感性。确凿的证据表明，如果诊断仍不明确可行倾斜试验。同样，确凿的证据还表明，除非病史高度提示有癫痫发作等神经系统疾病，在晕厥评估的早期很少 要行神经病学的特殊检查。
1、心电图记录
心律失常是晕厥最常见的原因之一，因此晕厥自然发作时的心电图资料很有意义。虽然常规12导心电图因记录时间太短而难以发现特异的病因，但心室预激或QT间期延长等发现能对诊断提供线索。为了获取晕厥自然发作时的心电图资料，有必要采用"HOLTER"或事件记录装置对心电图进行连续动态监测。通常情况下，运动试验对晕厥原因的诊断价值有限，除非在既往病史中晕厥发作与劳力密切相关。然而少数情况下，运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥。信号平均心电图(SAECG)不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。
2、影像技术
超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病。而有些情况下，如检查出肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源异常，则超声心动图可能对晕厥的原因提供有价值的线索。超声心动图也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。这样，对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能有益于发现晕厥原因。其它的影像技术，如放射性核素显像等，则有其特殊的临床适应症。
3、临床电生理检查
有关电生理检查在晕厥评价中的应用已有许多报道。虽然无大规模的随机研究，但已有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如Camm和lau发现，该检查在器质性心脏病患者的阳性率为71%，明显高于非器质性心脏病患者的36%。在解释检查结果时应慎重。Fujimura等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的21例患者的电生理检查结果进行了总结，其中8例为窦性停搏和13例为房室阻滞，电生理检查仅检出3例窦性停搏和2例房室阻滞，敏感性分别为37.5%和15.4%。另外，尽管尚无可靠证据，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为上述心律失常很少是无害的"旁观者"。
4、直立倾斜试验
直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。此项检查，尤其是在没有用药的情况下，能很好地将有症状的患者与无症状的对照者区分开来。例如，在deMay和Enterling的报道中，40例正常人只有8例出现低血压、心动过缓(20%)，特异性为80%。同样在Raviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中 ......
晕厥的诊断与治疗进展 胡大一 秦绪光 晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳 、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠 碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。
目前晕厥的评价和治疗还没有大规模临床试验研究，诊断方法主要来自于一些相对独立、规模较小的研究，甚至只是专业协作组的综述或专家、学会的推荐，如美国心脏病学学会于1996年发表的关于倾斜试验的指南。同样，对于一些可引起晕厥的疾病如：病态窦房结综合征、房室传导阻滞、迷走性晕厥的治疗方案也是基于一些非对照、回顾性试验的结论。对于几个重要的临床问题，如获得性完全性心脏传导阻滞或与致命性室性心动过速相关的晕厥，这些治疗方法的疗效是肯定的，但对于神经介导性晕厥等疾病的疗效则不肯定，急 大规模的临床试验来指导治疗。
本文就晕厥的分类、诊断及治疗进展作一综述。
一、 晕厥病因的分类
将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：
1. 神经介导性晕厥综合征
<1> 血管迷走性晕厥
<2> 颈动脉窦性晕厥
<3> 咳嗽性晕厥及其相关的疾病
<4> 胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥
2. 直立体位、自主神经异常及药物诱导的晕厥
<1> 特发性体位性晕厥
<2> Shy-Drager综合征(又称多系统萎缩)
<3> 糖尿病性神经病变
<4> 药物诱导的体位性晕厥
3. 原发性心律失常
<1> 病态窦房结综合征(包括慢-快综合征)
<2> 房室传导系统疾病
<3> 阵发性室上性心动过速及室性心动过速
<4> 心脏植入仪器(起搏器、ICD)功能异常
4. 器质性心血管和心肺疾病
<1> 心脏瓣膜病(如主动脉狭窄)
<2> 急性心肌梗死和急性心肌缺血
<3> 梗阻性心肌病
<4> 锁骨下动脉盗血综合征
<5> 心包病变和心包填塞
<6> 肺栓塞
<7> 肺动脉高压
<8> 法乐氏四联症
5. 脑血管、精神病及神经病性晕厥
<1> 血管盗血综合征
<2> 癫痫发作
<3> 惊吓
<4> 歇斯底里
6. 类似晕厥的各种情况
<1> 过度换气
<2> 低血糖
<3> 低血容量(如阿狄森氏病、嗜丁细胞瘤)
<4> 低氧血症
应该注意的是多数病人晕厥的原因并非一种。例如主动脉瓣膜狭窄病人晕厥并非绝对由狭窄的瓣膜口限制了心脏输血功能所致，也可能由不适时的反射性血管舒张或原发性心律失常引起；再如快速性心律失常或缓慢性心律失常相关晕厥也可能有神经反射因素参与，心律失常时应激反应可引起血管收缩。因此晕厥病因的诊断是一个复杂的问题。
二、晕厥的诊断
诊断性试验的目的是确立异常表现与晕厥症状之间的密切相关性，作为评价预后和制定恰当的治疗计划的依据。为此，首先应获取详细的病史，包括询问病人的家属及旁观者。其次是进行体检和一些基本的辅助检查(如心电图、超声心动图)，以明确是否有潜在的器质性心脏病证据。晕厥出现于劳累时或疑有缺血性心脏病时可行运动试验。以后是否进一步行特殊的诊断性试验则要根据临床实№情况决定，包括：临床初步诊断是否明确，体格检查的发现，晕厥发作的次数和频繁程度，有无外伤史，有无晕厥或猝死的家族史，是否存在与职业或业余爱好有关的潜在危险。
通常，初步检查除外器质性心脏病后，应首先做倾斜试验，其诊断意义最大。因为在这种情况下，神经介导的血管迷走性晕厥是最常见的晕厥类型。若发现心脏有异常，则应进行血流动力学和/或血管造影，评价其功能意义。此外，因为心律失常是器质性心脏病患者发生晕厥的最常见的原因，应作非侵入性检查(如动态心电图、信号平均心电图-SAECG)和侵入性电生理检查，评估病人对快速或缓慢性心律失常的易感性。确凿的证据表明，如果诊断仍不明确可行倾斜试验。同样，确凿的证据还表明，除非病史高度提示有癫痫发作等神经系统疾病，在晕厥评估的早期很少 要行神经病学的特殊检查。
1、心电图记录
心律失常是晕厥最常见的原因之一，因此晕厥自然发作时的心电图资料很有意义。虽然常规12导心电图因记录时间太短而难以发现特异的病因，但心室预激或QT间期延长等发现能对诊断提供线索。为了获取晕厥自然发作时的心电图资料，有必要采用"HOLTER"或事件记录装置对心电图进行连续动态监测。通常情况下，运动试验对晕厥原因的诊断价值有限，除非在既往病史中晕厥发作与劳力密切相关。然而少数情况下，运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥。信号平均心电图(SAECG)不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。
2、影像技术
超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病。而有些情况下，如检查出肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源异常，则超声心动图可能对晕厥的原因提供有价值的线索。超声心动图也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。这样，对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能有益于发现晕厥原因。其它的影像技术，如放射性核素显像等，则有其特殊的临床适应症。
3、临床电生理检查
有关电生理检查在晕厥评价中的应用已有许多报道。虽然无大规模的随机研究，但已有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如Camm和lau发现，该检查在器质性心脏病患者的阳性率为71%，明显高于非器质性心脏病患者的36%。在解释检查结果时应慎重。Fujimura等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的21例患者的电生理检查结果进行了总结，其中8例为窦性停搏和13例为房室阻滞，电生理检查仅检出3例窦性停搏和2例房室阻滞，敏感性分别为37.5%和15.4%。另外，尽管尚无可靠证据，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为上述心律失常很少是无害的"旁观者"。
4、直立倾斜试验
直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。此项检查，尤其是在没有用药的情况下，能很好地将有症状的患者与无症状的对照者区分开来。例如，在deMay和Enterling的报道中，40例正常人只有8例出现低血压、心动过缓(20%)，特异性为80%。同样在Raviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中 ......
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