湛江基本医疗保险模式解析(1)
http://www.100md.com
2012年9月5日
摘要：在我国新医改背景下，广东省湛江市在医疗保险制度中引入市场机制参与制度运行和管理，被外界誉为湛江模式。本文从市场参与的角度分析湛江模式取得的成绩、面临的质疑以及存在的不足。
关键词：湛江模式基本医疗保险
2009年以来，广东省湛江市在推进基本医疗保险制度城乡一体化的过程中，引入商业保险机构参与基本医疗保险制度运行管理，通过以“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，充分发挥商业保险机构优势，提高医疗保障管理水平和运行效率，形成了参保群众、政府、医院和专业健康保险公司四方共赢的新局面，湛江的做法被称为“湛江模式”。本文将从市场参与的视角，研究分析湛江模式，在大医改的制度框架下，寻求改革完善基本医疗保险制度运行机制和运行效率的途径。
一、湛江市基本医疗保险制度运行情况
2009年以前，湛江市城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险相互独立运行，分别面向城镇非就业人群和农村人群。在缴费方面，两种制度缴费标准和待遇悬殊，引发相互攀比，影响参保积极性；在管理方面，两种制度分别由社会保障部门和卫生部门管理，出现了一定程度的管理资源浪费，并由于管理标准不一而引发矛盾；在统筹层次上，新型农村合作医疗是县级统筹，基金调剂能力弱，抗风险能力差。
, http://www.100md.com
2009年初，为贯彻落实国务院、广东省新医改政策，湛江市将新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度并轨，实行一体化管理。湛江作为经济欠发达的地区，其财政状况、医疗保障经办管理力量远远不能满足医疗保险城乡一体化的需要，为此，湛江市引入商业保险机构参与基本医疗保险制度运行，市场化参与也成为湛江模式成功的关键。
二、湛江模式的市场参与形式
(一)授权商业保险机构独家经营大额医疗补助保险
湛江市将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度合并为城乡居民医疗保险，在缴费标准方面分为两个档次，由参保人自由选择每人每年20元或50元。湛江市从城乡居民医疗保险基金中把居民医疗保险个人缴费的15%，即3元(对应20元的缴费档次)和7.5元(对应50元的缴费档次)作为保险费划转给特定商业保险机构。商业保险机构提供大额医疗补助保险，保障基本医疗保险封顶线1.5万元以上、5万元以下部分(对应20元的缴费档次)和8万元以下部分。2010年，保障上限分别提高至8万元和10万元(见表1)。
, 百拇医药
(二)引入商业保险机构参与基本医疗保险经办管理
一方面，商业保险机构投入大量人力和硬件资源，为经办管理奠定基础。商业保险机构参与进来之后进行了大量投入。2009年即投入费用为700多万元，其中，人力资源投入方面，商业保险机构成立了近百人的专业管理服务队伍，直接服务城乡居民医保，年人力成本达200多万元；在硬件投入方面，分别投入车辆、管理系统、咨询系统、办公设备和医疗证印刷等，合计金额近500万元。另一方面，商业保险机构与社保经办部门全流程合署办公，建立一体化管理平台。商业保险机构与社保经办部门建立合署办公机制，双方在社保经办部门办公场所内共同开展工作。同时，对外均以社保经办部门名义开展工作。商业保险机构建立一体化管理服务平台，为参保人提供一站式服务(如图1所示)。
(三)引入商业保险机构参与定点医疗机构的监督管理
商业保险机构对就医诊疗行为进行全程监控，控制道德风险，防范不合理医疗行为。商业保险机构的主要监督举措包括：一是对参保人进行全流程预警监督。利用在定点医院、社保经办部门和商业保险机构等三方之间实时共享的信息系统，商业保险机构对参保人员从入院到出院进行全流程监控，一旦发现异常就医信息，立即进行追踪、干预。二是对定点医疗机构开展医疗服务巡查。商业保险机构组建了40人左右的医疗服务巡查队伍，根据社保经办部门的授权，一部分长期派驻就医流量较大的部分三级甲等医院，另一部分开展流动巡查，查处冒名就医、住院挂床等虚假医疗行为。三是向医患双方提供专业诊疗建议。以湛江市制定的《基本医疗保险诊疗常规》为依据，商业保险机构向参保人和医生提供专业诊疗建议，加强诊疗进程控制，有效控制小病大医等不合理医疗行为，确保合理治疗、合理付费。四是建立对定点医疗机构的质量评价制度。商业保险机构与社保经办部门共同建立了一整套针对定点医院的医疗服务质量评价制度，通过医疗服务满意度调查等方式对定点医院进行评估，对不合格者给予警示并责令限期整改(如图2所示)。
, http://www.100md.com
三、湛江模式市场参与的动力机制与影响分析
(一)政府部门引入商业保险机构的动力分析
一是解决城乡居民医疗保险一体化过程中面临的财政压力。湛江市属于广东省经济欠发达地区，在所有地级市中间处于中等偏下的水平，实施城乡居民医疗保险一体化，势必需要政府提供更多的财政支出，这对于湛江市的财政造成了较大压力。通过将基本医疗保险保费进行拆分，将大额补充医疗保障部分委托给商业保险机构经营，既提高了医疗保障水平，也不增加缴费负担，缓解了财政压力。
二是缓解城乡居民医疗保险一体化过程中出现的管理压力。在实施城乡居民医疗保险一体化之后，社保部门服务的参保人数量从90多万人猛增至635万人，与此同时，社保经办机构从事医保工作的在编人员仅为11人，医疗保险管理工作量急剧加大。通过引入商业保险机构参与医疗保险经办管理之后，商业保险机构提供的管理力量达到140人，补充了基本医疗保险并轨后的管理缺口。
, 百拇医药
(二)商业保险机构参与基本医疗保险制度运行的动力分析
湛江地区商业保险机构作为市场化经营主体，以利润最大化作为经营目标，在湛江模式中也不例外。具体而言，商业保险机构获得的主要激励包括：一是独家经办大额补充保险获得垄断性业务收入。在湛江模式中，商业保险机构获得独家经营基于基本医疗保险的大额补充医疗部分，由此可获得稳定的业务收入。2009年，湛江市城乡居民医疗保险参保人达到546万人，商业保险机构保费收入为1759万元，其保费收入跃居该机构在广东省系统内第一名。二是参与基本医疗保险经办管理所获得的客户信息为其他业务发展提供广阔空间。在湛江模式中，商业保险机构独立开发医疗保险系统，并与社保系统进行对接，实现了信息共享。这为商业保险机构深度开发客户提供了巨大的商业空间，为其精准定价提供了依据。
, http://www.100md.com(蒋菲)
关键词：湛江模式基本医疗保险
2009年以来，广东省湛江市在推进基本医疗保险制度城乡一体化的过程中，引入商业保险机构参与基本医疗保险制度运行管理，通过以“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，充分发挥商业保险机构优势，提高医疗保障管理水平和运行效率，形成了参保群众、政府、医院和专业健康保险公司四方共赢的新局面，湛江的做法被称为“湛江模式”。本文将从市场参与的视角，研究分析湛江模式，在大医改的制度框架下，寻求改革完善基本医疗保险制度运行机制和运行效率的途径。
一、湛江市基本医疗保险制度运行情况
2009年以前，湛江市城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险相互独立运行，分别面向城镇非就业人群和农村人群。在缴费方面，两种制度缴费标准和待遇悬殊，引发相互攀比，影响参保积极性；在管理方面，两种制度分别由社会保障部门和卫生部门管理，出现了一定程度的管理资源浪费，并由于管理标准不一而引发矛盾；在统筹层次上，新型农村合作医疗是县级统筹，基金调剂能力弱，抗风险能力差。
, http://www.100md.com
2009年初，为贯彻落实国务院、广东省新医改政策，湛江市将新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度并轨，实行一体化管理。湛江作为经济欠发达的地区，其财政状况、医疗保障经办管理力量远远不能满足医疗保险城乡一体化的需要，为此，湛江市引入商业保险机构参与基本医疗保险制度运行，市场化参与也成为湛江模式成功的关键。
二、湛江模式的市场参与形式
(一)授权商业保险机构独家经营大额医疗补助保险
湛江市将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度合并为城乡居民医疗保险，在缴费标准方面分为两个档次，由参保人自由选择每人每年20元或50元。湛江市从城乡居民医疗保险基金中把居民医疗保险个人缴费的15%，即3元(对应20元的缴费档次)和7.5元(对应50元的缴费档次)作为保险费划转给特定商业保险机构。商业保险机构提供大额医疗补助保险，保障基本医疗保险封顶线1.5万元以上、5万元以下部分(对应20元的缴费档次)和8万元以下部分。2010年，保障上限分别提高至8万元和10万元(见表1)。
, 百拇医药
(二)引入商业保险机构参与基本医疗保险经办管理
一方面，商业保险机构投入大量人力和硬件资源，为经办管理奠定基础。商业保险机构参与进来之后进行了大量投入。2009年即投入费用为700多万元，其中，人力资源投入方面，商业保险机构成立了近百人的专业管理服务队伍，直接服务城乡居民医保，年人力成本达200多万元；在硬件投入方面，分别投入车辆、管理系统、咨询系统、办公设备和医疗证印刷等，合计金额近500万元。另一方面，商业保险机构与社保经办部门全流程合署办公，建立一体化管理平台。商业保险机构与社保经办部门建立合署办公机制，双方在社保经办部门办公场所内共同开展工作。同时，对外均以社保经办部门名义开展工作。商业保险机构建立一体化管理服务平台，为参保人提供一站式服务(如图1所示)。
(三)引入商业保险机构参与定点医疗机构的监督管理
商业保险机构对就医诊疗行为进行全程监控，控制道德风险，防范不合理医疗行为。商业保险机构的主要监督举措包括：一是对参保人进行全流程预警监督。利用在定点医院、社保经办部门和商业保险机构等三方之间实时共享的信息系统，商业保险机构对参保人员从入院到出院进行全流程监控，一旦发现异常就医信息，立即进行追踪、干预。二是对定点医疗机构开展医疗服务巡查。商业保险机构组建了40人左右的医疗服务巡查队伍，根据社保经办部门的授权，一部分长期派驻就医流量较大的部分三级甲等医院，另一部分开展流动巡查，查处冒名就医、住院挂床等虚假医疗行为。三是向医患双方提供专业诊疗建议。以湛江市制定的《基本医疗保险诊疗常规》为依据，商业保险机构向参保人和医生提供专业诊疗建议，加强诊疗进程控制，有效控制小病大医等不合理医疗行为，确保合理治疗、合理付费。四是建立对定点医疗机构的质量评价制度。商业保险机构与社保经办部门共同建立了一整套针对定点医院的医疗服务质量评价制度，通过医疗服务满意度调查等方式对定点医院进行评估，对不合格者给予警示并责令限期整改(如图2所示)。
, http://www.100md.com
三、湛江模式市场参与的动力机制与影响分析
(一)政府部门引入商业保险机构的动力分析
一是解决城乡居民医疗保险一体化过程中面临的财政压力。湛江市属于广东省经济欠发达地区，在所有地级市中间处于中等偏下的水平，实施城乡居民医疗保险一体化，势必需要政府提供更多的财政支出，这对于湛江市的财政造成了较大压力。通过将基本医疗保险保费进行拆分，将大额补充医疗保障部分委托给商业保险机构经营，既提高了医疗保障水平，也不增加缴费负担，缓解了财政压力。
二是缓解城乡居民医疗保险一体化过程中出现的管理压力。在实施城乡居民医疗保险一体化之后，社保部门服务的参保人数量从90多万人猛增至635万人，与此同时，社保经办机构从事医保工作的在编人员仅为11人，医疗保险管理工作量急剧加大。通过引入商业保险机构参与医疗保险经办管理之后，商业保险机构提供的管理力量达到140人，补充了基本医疗保险并轨后的管理缺口。
, 百拇医药
(二)商业保险机构参与基本医疗保险制度运行的动力分析
湛江地区商业保险机构作为市场化经营主体，以利润最大化作为经营目标，在湛江模式中也不例外。具体而言，商业保险机构获得的主要激励包括：一是独家经办大额补充保险获得垄断性业务收入。在湛江模式中，商业保险机构获得独家经营基于基本医疗保险的大额补充医疗部分，由此可获得稳定的业务收入。2009年，湛江市城乡居民医疗保险参保人达到546万人，商业保险机构保费收入为1759万元，其保费收入跃居该机构在广东省系统内第一名。二是参与基本医疗保险经办管理所获得的客户信息为其他业务发展提供广阔空间。在湛江模式中，商业保险机构独立开发医疗保险系统，并与社保系统进行对接，实现了信息共享。这为商业保险机构深度开发客户提供了巨大的商业空间，为其精准定价提供了依据。
, http://www.100md.com(蒋菲)