壮骨健膝方治疗膝关节骨性关节炎.rtf
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壮骨健膝方治疗膝骨性关节炎
疗效机理的临床研究
专 业：中医骨伤科学
研究生：陈顺有
导 师：林清坚 教 授 主任医师
前 言
膝关节骨性关节炎(Knee 0steoarthritis，简称膝0A)，又称膝关节骨关节病、膝关节增生性关节病或膝关节退行性骨关节病等，是骨伤科临床上常见的疾病，其病理特征是关节软骨发生原发或继发性改变和由此而导致的关节软骨变性、软化并逐渐消失，软骨下骨质改变，骨板层骨质硬化，随后出现软骨下及边缘骨赘形成，继发关节滑膜炎、关节囊挛缩、关节间隙狭窄，引起关节功能障碍等症状[1]。由于其病理变化过程中出现了骨质增生等表现，故又称之为增生性关节炎，肥大性关节炎，骨关节病等，属于祖国医学之"骨痹"范畴。国外调查25岁以下人群中发病一般不超过5%，但80岁人群中90%以上人皆有之[2]。国内的资料统计表明，我国65岁以上者中约80%均有OA表现[3]。同时我国正在步入人口老龄化国家的行列，因而OA的发病率将有增无减，可见其影响巨大。
膝OA以关节软骨进行性变性、破坏、关节骨端反应性增生为其病理基础，关节软骨的退变和滑膜炎症反应是其最直接原因。目前一般认为，负荷传导紊乱、关节软骨酶、自身免疫反应、自由基代谢紊乱、细胞因子、骨内压升高和性激素紊乱等参与了膝OA的发病。
膝OA的治疗是目前较为棘手的问题，现代医学对膝OA的治疗可分为药物和外科治疗两方面。药物治疗可分为3类。①快作用的缓解症状药物，此类药物主要是止痛和改善症状。②慢作用缓解膝OA炎症的药物，此类药物一般需数周才见效。③软骨保护剂，此类药物远期的临床疗效尚不明确。另外，基因治疗，放射性或化学滑膜切除术等治疗手段还正在研究当中，晚期多需人工关节置换。因此，面临副作用大，疗效不确定，费用高，患者较难接受等问题。
祖国传统医学认为膝OA属于"痹证"、"骨痹"、"膝痛"等范畴。并认为，年老体衰、肝肾亏虚、筋骨失养；长期劳损、筋骨受伤、血瘀气滞；风寒湿邪痹阻经络、血行不畅等三种因素为本病发生发展之主要原因。中医对本病"本虚标实"证的认识一致，且中医药方法对本病有较好的临床疗效，费用低，副作用少，可以标本兼顾，但治疗原则与方药也还不一致，疗效的机理仍未阐明。因此应加强膝OA有效治疗方药的筛选与研究，以寻求出更合适有效的治疗方药并探讨其作用机理。
本研究所用的"壮骨健膝方"许书亮教授临床治疗骨性关节炎的经验方"骨炎汤[4]"的别名，因为用"骨炎汤"有误导之嫌，而应用"壮骨健膝方"更符合骨性关节炎的中医发病观，更体现其防治膝关节的针对性和国家对中药新药申报中对名称的要求，故经反复考虑更其方名。前期的药理、急性毒理试验和部分临床验证证明其有良好止痛、消肿等作用，毒性小，临床疗效确切【5】；但前期未设立对照组研究。为了进行更深入的对比研究，我们将该方按既定的制剂工艺制成颗粒剂及胶囊剂，并设壮骨关节丸为对照药物，采用包括膝关节滑液(细胞因子、一氧化氮、自由基和性激素)、血液流变学、膝部症状与体征等多种指标，对患者用药前后的变化进行观察，从而更系统更客观地验证"壮骨健膝方"的临床疗效并探讨疗效机理，为将该方推广应用打下基础.
临 床 资 料
1.病例来源
本研究所有病例收集自福州市二医院骨科门诊、厦门市中医院及福建中医学院骨伤科门诊就诊患者，共60例。
2.研究病例的诊断及分级标准
2.1 病例诊断标准:
根据2002年中华骨科学会制定的《骨性关节炎诊治指南草案》中的膝OA诊断标准中的临床和实验室及X线表现标准，在临床上符合下列情况者，可诊断膝OA。
①近一个月内经常反复膝关节疼痛；
②X线(站立或负重位)：关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨赘形成；
③关节液(至少2次)清亮、粘稠,WBC〈2000个∕ml；
④中老年者(≥40岁)；
⑤晨僵≤30分钟；
⑥活动时有摩擦音。
综合临床、实验室及X线检查,符合①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可诊断为膝OA。在本研究中未进行关节液的白细胞检查，以符合①、②或①、④、⑤、⑥为标准。
2.2 病情X线影像分级标准：
0级：正常；
Ⅰ级：仅有骨刺产生或可疑关节间隙狭窄；
Ⅱ级：肯定有骨刺，关节间隙变窄(少于正常关节间隙的1/2)；
Ⅲ级：多处有骨刺，关节间隙变窄(多于正常关节间隙的1/2)；
Ⅳ级：大的骨刺，关节间隙消失，或明显骨端变形，或轻度骨磨损(小于1cm)。
本研究仅收录病情X线分级属0-Ⅲ级的患者。
3.研究病例的纳入与排除标准
3.1 病例纳入标准：符合以上诊断标准，并且近期未用其他方式治疗或服用其他药物、年龄在35-70岁之间、病情X线分级属0-Ⅲ级的患者。
3.2 病例排除标准：①关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而呈骨性强直者，病情X线分级属Ⅳ级的患者；②膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓等原发病影响到关节结构者，或伴有牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等患者；③有明显膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经损伤史、抗"O"、RF及血尿酸阳性者；④合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；⑤妇女妊娠期及哺乳期，过敏体质者；⑥不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者；不同意配合临床治疗观察者。
4.病情轻重判断标准
膝关节病情轻重判断采用主要症状、体征分级评分法，主要症状、体征分级评分方法如下：
膝关节疼痛(休息痛)： 治疗前( ) 治疗后( )
Ⅰ：无疼痛；
Ⅱ：间断疼痛；
Ⅲ：常发作且持续，但能忍受；
Ⅳ：常发作且难以忍受需口服镇痛药物；
膝关节压痛： 治疗前( ) 治疗后( )
Ⅰ：无压痛；
Ⅱ：重压痛；
Ⅲ：重压痛，活动轻度受限；
Ⅳ：重压痛且退缩，被动活动受限；
行走时膝部疼痛或不适： 治疗前( ) 治疗后( )
Ⅰ：无；
Ⅱ：行走一段距离后出现；
Ⅲ：一行走就疼痛，行走后疼痛加重；
膝部晨僵或起床后痛加重： 治疗前( ) 治疗后( )
Ⅰ：0；
Ⅱ：<3分钟；
Ⅲ：≥3分钟；
膝关节僵硬： 治疗前( ) 治疗后( )
Ⅰ：无僵硬；
Ⅱ：偶感僵硬，稍事活动后即可自如；
Ⅲ：有僵硬感，活动5分钟后即可自如；
Ⅳ：关节僵硬明显，活动10分钟后仍感僵硬；
膝关节屈伸不利： 治疗前( ) 治疗后( )
Ⅰ：关节可作相关的各种活动；
Ⅱ：活动受限，但基本能完成相关的旋转、下蹲、弯腰等动作；
Ⅲ：不能完成相关的旋转、下蹲、弯腰等动作； ......
壮骨健膝方治疗膝骨性关节炎
疗效机理的临床研究
专 业：中医骨伤科学
研究生：陈顺有
导 师：林清坚 教 授 主任医师
前 言
膝关节骨性关节炎(Knee 0steoarthritis，简称膝0A)，又称膝关节骨关节病、膝关节增生性关节病或膝关节退行性骨关节病等，是骨伤科临床上常见的疾病，其病理特征是关节软骨发生原发或继发性改变和由此而导致的关节软骨变性、软化并逐渐消失，软骨下骨质改变，骨板层骨质硬化，随后出现软骨下及边缘骨赘形成，继发关节滑膜炎、关节囊挛缩、关节间隙狭窄，引起关节功能障碍等症状[1]。由于其病理变化过程中出现了骨质增生等表现，故又称之为增生性关节炎，肥大性关节炎，骨关节病等，属于祖国医学之"骨痹"范畴。国外调查25岁以下人群中发病一般不超过5%，但80岁人群中90%以上人皆有之[2]。国内的资料统计表明，我国65岁以上者中约80%均有OA表现[3]。同时我国正在步入人口老龄化国家的行列，因而OA的发病率将有增无减，可见其影响巨大。
膝OA以关节软骨进行性变性、破坏、关节骨端反应性增生为其病理基础，关节软骨的退变和滑膜炎症反应是其最直接原因。目前一般认为，负荷传导紊乱、关节软骨酶、自身免疫反应、自由基代谢紊乱、细胞因子、骨内压升高和性激素紊乱等参与了膝OA的发病。
膝OA的治疗是目前较为棘手的问题，现代医学对膝OA的治疗可分为药物和外科治疗两方面。药物治疗可分为3类。①快作用的缓解症状药物，此类药物主要是止痛和改善症状。②慢作用缓解膝OA炎症的药物，此类药物一般需数周才见效。③软骨保护剂，此类药物远期的临床疗效尚不明确。另外，基因治疗，放射性或化学滑膜切除术等治疗手段还正在研究当中，晚期多需人工关节置换。因此，面临副作用大，疗效不确定，费用高，患者较难接受等问题。
祖国传统医学认为膝OA属于"痹证"、"骨痹"、"膝痛"等范畴。并认为，年老体衰、肝肾亏虚、筋骨失养；长期劳损、筋骨受伤、血瘀气滞；风寒湿邪痹阻经络、血行不畅等三种因素为本病发生发展之主要原因。中医对本病"本虚标实"证的认识一致，且中医药方法对本病有较好的临床疗效，费用低，副作用少，可以标本兼顾，但治疗原则与方药也还不一致，疗效的机理仍未阐明。因此应加强膝OA有效治疗方药的筛选与研究，以寻求出更合适有效的治疗方药并探讨其作用机理。
本研究所用的"壮骨健膝方"许书亮教授临床治疗骨性关节炎的经验方"骨炎汤[4]"的别名，因为用"骨炎汤"有误导之嫌，而应用"壮骨健膝方"更符合骨性关节炎的中医发病观，更体现其防治膝关节的针对性和国家对中药新药申报中对名称的要求，故经反复考虑更其方名。前期的药理、急性毒理试验和部分临床验证证明其有良好止痛、消肿等作用，毒性小，临床疗效确切【5】；但前期未设立对照组研究。为了进行更深入的对比研究，我们将该方按既定的制剂工艺制成颗粒剂及胶囊剂，并设壮骨关节丸为对照药物，采用包括膝关节滑液(细胞因子、一氧化氮、自由基和性激素)、血液流变学、膝部症状与体征等多种指标，对患者用药前后的变化进行观察，从而更系统更客观地验证"壮骨健膝方"的临床疗效并探讨疗效机理，为将该方推广应用打下基础.
临 床 资 料
1.病例来源
本研究所有病例收集自福州市二医院骨科门诊、厦门市中医院及福建中医学院骨伤科门诊就诊患者，共60例。
2.研究病例的诊断及分级标准
2.1 病例诊断标准:
根据2002年中华骨科学会制定的《骨性关节炎诊治指南草案》中的膝OA诊断标准中的临床和实验室及X线表现标准，在临床上符合下列情况者，可诊断膝OA。
①近一个月内经常反复膝关节疼痛；
②X线(站立或负重位)：关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨赘形成；
③关节液(至少2次)清亮、粘稠,WBC〈2000个∕ml；
④中老年者(≥40岁)；
⑤晨僵≤30分钟；
⑥活动时有摩擦音。
综合临床、实验室及X线检查,符合①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可诊断为膝OA。在本研究中未进行关节液的白细胞检查，以符合①、②或①、④、⑤、⑥为标准。
2.2 病情X线影像分级标准：
0级：正常；
Ⅰ级：仅有骨刺产生或可疑关节间隙狭窄；
Ⅱ级：肯定有骨刺，关节间隙变窄(少于正常关节间隙的1/2)；
Ⅲ级：多处有骨刺，关节间隙变窄(多于正常关节间隙的1/2)；
Ⅳ级：大的骨刺，关节间隙消失，或明显骨端变形，或轻度骨磨损(小于1cm)。
本研究仅收录病情X线分级属0-Ⅲ级的患者。
3.研究病例的纳入与排除标准
3.1 病例纳入标准：符合以上诊断标准，并且近期未用其他方式治疗或服用其他药物、年龄在35-70岁之间、病情X线分级属0-Ⅲ级的患者。
3.2 病例排除标准：①关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而呈骨性强直者，病情X线分级属Ⅳ级的患者；②膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓等原发病影响到关节结构者，或伴有牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等患者；③有明显膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经损伤史、抗"O"、RF及血尿酸阳性者；④合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；⑤妇女妊娠期及哺乳期，过敏体质者；⑥不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者；不同意配合临床治疗观察者。
4.病情轻重判断标准
膝关节病情轻重判断采用主要症状、体征分级评分法，主要症状、体征分级评分方法如下：
膝关节疼痛(休息痛)： 治疗前( ) 治疗后( )
Ⅰ：无疼痛；
Ⅱ：间断疼痛；
Ⅲ：常发作且持续，但能忍受；
Ⅳ：常发作且难以忍受需口服镇痛药物；
膝关节压痛： 治疗前( ) 治疗后( )
Ⅰ：无压痛；
Ⅱ：重压痛；
Ⅲ：重压痛，活动轻度受限；
Ⅳ：重压痛且退缩，被动活动受限；
行走时膝部疼痛或不适： 治疗前( ) 治疗后( )
Ⅰ：无；
Ⅱ：行走一段距离后出现；
Ⅲ：一行走就疼痛，行走后疼痛加重；
膝部晨僵或起床后痛加重： 治疗前( ) 治疗后( )
Ⅰ：0；
Ⅱ：<3分钟；
Ⅲ：≥3分钟；
膝关节僵硬： 治疗前( ) 治疗后( )
Ⅰ：无僵硬；
Ⅱ：偶感僵硬，稍事活动后即可自如；
Ⅲ：有僵硬感，活动5分钟后即可自如；
Ⅳ：关节僵硬明显，活动10分钟后仍感僵硬；
膝关节屈伸不利： 治疗前( ) 治疗后( )
Ⅰ：关节可作相关的各种活动；
Ⅱ：活动受限，但基本能完成相关的旋转、下蹲、弯腰等动作；
Ⅲ：不能完成相关的旋转、下蹲、弯腰等动作； ......
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