液体复苏与血流动力学监测.脑外科 .ppt
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参见附件(1426kb)。
液体复苏与血流动力学监测
广东省人民医院ICU
李辉
血流动力学
* 血流动力学是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统内流动以使组织得到灌注的科学。
* 血流灌注的好坏直接关系到生命重要脏器的功能。重要脏器的功能紊乱都直接或间接与血流动力学变化密切相关。
存在问题
对重要脏器的血流灌注不良熟视无睹
对迅速恢复脏器血流灌注的时限紧迫性缺乏认识
休克的病因分类
? 失液性休克： 外丢失、 内丢失(第三间隙)
失水失盐 丢失液(富)含蛋白 丢失血浆
? 失血性休克：外出血、 内出血
? 创伤性休克
? 感染性(脓毒性)休克(Septic Shock) (CO↑, SVR↓)
? 心源性休克(心肌梗塞)
? 心填塞性休克(张力性气胸、心包填塞)
? 神经源性休克(脊髓麻醉、脊髓损伤)
? 过敏性休克
低血容量造成的后果
* 组织器官的灌注不足
* 组织细胞的缺血缺氧
体液间隙
低血容量性休克(Hypovolemic Shock)
* 由于存在代偿机制，低血容量≠低血容量性休克
低血容量可分为三期：
隐性代偿期
显性代偿期
显性失代偿期
低血容量(失血)时的代偿机制和体液转移
? 血流重新分布(有利亦有害)
皮肤, 骨骼肌, 肾, 肠 心, 脑
(肾脏血流灌注不良，首当其冲)
? 组织间液 血管内(自体输液)
组织间隙白蛋白(经淋巴管) 血管内
? 长时间持续低血压,细胞膜Na+-K+-ATP酶活性↓ 组织间液 细胞内(细胞水肿)
低血容量隐性代偿期
* 循环血量减少但生命体征没有改变
例如：献血1 单位
* 在临床实践中很常见
低血容量显性代偿期
* 体征和症状：
* 口渴
* 反应力下降
* 尿液浓缩
* 尿钠减少
低血容量显性代偿期
* 代偿机制，保障"重要脏器"的血供
* 通过临床检查可以发现
* 血压能够维持
* 引起术后并发症和死亡的最为常见
但又可避免的因素
低血容量显性失代偿期
* 嗜睡和意识模糊
* 心动过速
* 脉压增宽
* 皮肤湿冷 (手，脚)
* 少尿
* 呼吸急促
* 代谢性酸中毒
液体复苏的目标
供静脉输注的液体
(一)葡萄糖溶液(5%，10%，20%，50%)
(二)电解质溶液(含钠液)
不同液体的扩容效果
晶体液 ? 特点
* 补充水分
* 补充电解质
* 补充功能性细胞外液
* 增加肾小球滤过率
* 价廉
* 时效短
常用晶体液
1、葡萄糖溶液(5%、10%葡萄糖溶液)
* 临床上最常用的不含电解质的晶体液。5%葡萄糖液为等张溶液，能有效地补充体内水量，1000ml即可明显减少脂肪、蛋白质消耗
* 目前围术期多不主张输糖；
* 必须明确你的目的：提供水？ 提供热卡？
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
2、生理盐水：
* 为等张溶液，其中的Cl浓度(154mmol/L)比细胞外液中Cl浓度(103mmol/L)高出50%，输入过多有致高氯血症之虑
* 临床上主要用于细胞外液丢失或转移的液体治疗复苏
* 目前少用或不用
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
3、林格氏液(Ringer's液)
* 属于等张溶液，所含离子成份近似于细胞外液，用途类似于生理盐溶液。
* 危重病人中少用或不使用。
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
4、乳酸钠林格氏液(平衡液)
* 低张溶液，其中各种成份和离子含量更接近细胞外液，但Na+含量(131mmol/L)较低
* 临床上常用于扩容，Hct≥35%时可替代输血是液体治疗或复苏时最常选用的含Na+晶体液
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
4、乳酸钠林格氏液(平衡液)
* 大量单独应用可降低血浆渗透压，故通常应与其他含Na+晶体液或胶体液交替或/和同时输注。
* 危重病人中使用过多可能引起高乳酸血症，不宜大量使用
5、醋酸林格氏液(勃脉力A)
* pH 7.4，等渗溶液
* 不含乳酸盐
* 接近生理的Na+/Cl-比值
* 抗酸缓冲好
* 电解质组成与细胞外液相似
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
晶体液 ? 等张
增加细胞外液
* 生理盐水
? 高氯性代谢性酸中毒
* 乳酸林格氏液
? 稀释性低渗
? 高乳酸血症
* 醋酸林格氏液(勃脉力A)
? 最生理化的晶体细胞外液补充液
胶体液 ? 特点
* 扩容效果好，增加血容量
* 增加心输出量
* 增加氧转运量
* 增加营养性血流量
* 组织水肿少
* 过敏、价高
胶体液 ? 理想胶体的条件
容量效应
? 稳定可靠 ? 平台效应
? 易于控制
安全性
? 血浆组织中无积蓄 ? 不影响免疫系统
? 不影响止血 ? 无抗原、致敏
? 无传染性 ? 不激活致炎过程
? 无毒、致畸、致突变性 ? 对诊断试验无影响
? 与其他药物相容性好 ? 耐受性好
胶 体 液
1. 人造胶体溶液(血浆代用品，代血浆)
? 右旋糖酐: 中分子、 低分子
? 明胶制剂: 琥珀酰明胶(佳乐施)、脲联明胶(海脉素)
? 羟乙基淀粉: (平均分子量？羟乙基化程度？) 万汶
2. 血浆蛋白制品:
? PPF (plasma protien fraction)
? 白蛋白 ......
液体复苏与血流动力学监测
广东省人民医院ICU
李辉
血流动力学
* 血流动力学是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统内流动以使组织得到灌注的科学。
* 血流灌注的好坏直接关系到生命重要脏器的功能。重要脏器的功能紊乱都直接或间接与血流动力学变化密切相关。
存在问题
对重要脏器的血流灌注不良熟视无睹
对迅速恢复脏器血流灌注的时限紧迫性缺乏认识
休克的病因分类
? 失液性休克： 外丢失、 内丢失(第三间隙)
失水失盐 丢失液(富)含蛋白 丢失血浆
? 失血性休克：外出血、 内出血
? 创伤性休克
? 感染性(脓毒性)休克(Septic Shock) (CO↑, SVR↓)
? 心源性休克(心肌梗塞)
? 心填塞性休克(张力性气胸、心包填塞)
? 神经源性休克(脊髓麻醉、脊髓损伤)
? 过敏性休克
低血容量造成的后果
* 组织器官的灌注不足
* 组织细胞的缺血缺氧
体液间隙
低血容量性休克(Hypovolemic Shock)
* 由于存在代偿机制，低血容量≠低血容量性休克
低血容量可分为三期：
隐性代偿期
显性代偿期
显性失代偿期
低血容量(失血)时的代偿机制和体液转移
? 血流重新分布(有利亦有害)
皮肤, 骨骼肌, 肾, 肠 心, 脑
(肾脏血流灌注不良，首当其冲)
? 组织间液 血管内(自体输液)
组织间隙白蛋白(经淋巴管) 血管内
? 长时间持续低血压,细胞膜Na+-K+-ATP酶活性↓ 组织间液 细胞内(细胞水肿)
低血容量隐性代偿期
* 循环血量减少但生命体征没有改变
例如：献血1 单位
* 在临床实践中很常见
低血容量显性代偿期
* 体征和症状：
* 口渴
* 反应力下降
* 尿液浓缩
* 尿钠减少
低血容量显性代偿期
* 代偿机制，保障"重要脏器"的血供
* 通过临床检查可以发现
* 血压能够维持
* 引起术后并发症和死亡的最为常见
但又可避免的因素
低血容量显性失代偿期
* 嗜睡和意识模糊
* 心动过速
* 脉压增宽
* 皮肤湿冷 (手，脚)
* 少尿
* 呼吸急促
* 代谢性酸中毒
液体复苏的目标
供静脉输注的液体
(一)葡萄糖溶液(5%，10%，20%，50%)
(二)电解质溶液(含钠液)
不同液体的扩容效果
晶体液 ? 特点
* 补充水分
* 补充电解质
* 补充功能性细胞外液
* 增加肾小球滤过率
* 价廉
* 时效短
常用晶体液
1、葡萄糖溶液(5%、10%葡萄糖溶液)
* 临床上最常用的不含电解质的晶体液。5%葡萄糖液为等张溶液，能有效地补充体内水量，1000ml即可明显减少脂肪、蛋白质消耗
* 目前围术期多不主张输糖；
* 必须明确你的目的：提供水？ 提供热卡？
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
2、生理盐水：
* 为等张溶液，其中的Cl浓度(154mmol/L)比细胞外液中Cl浓度(103mmol/L)高出50%，输入过多有致高氯血症之虑
* 临床上主要用于细胞外液丢失或转移的液体治疗复苏
* 目前少用或不用
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
3、林格氏液(Ringer's液)
* 属于等张溶液，所含离子成份近似于细胞外液，用途类似于生理盐溶液。
* 危重病人中少用或不使用。
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
4、乳酸钠林格氏液(平衡液)
* 低张溶液，其中各种成份和离子含量更接近细胞外液，但Na+含量(131mmol/L)较低
* 临床上常用于扩容，Hct≥35%时可替代输血是液体治疗或复苏时最常选用的含Na+晶体液
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
4、乳酸钠林格氏液(平衡液)
* 大量单独应用可降低血浆渗透压，故通常应与其他含Na+晶体液或胶体液交替或/和同时输注。
* 危重病人中使用过多可能引起高乳酸血症，不宜大量使用
5、醋酸林格氏液(勃脉力A)
* pH 7.4，等渗溶液
* 不含乳酸盐
* 接近生理的Na+/Cl-比值
* 抗酸缓冲好
* 电解质组成与细胞外液相似
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
晶体液 ? 等张
增加细胞外液
* 生理盐水
? 高氯性代谢性酸中毒
* 乳酸林格氏液
? 稀释性低渗
? 高乳酸血症
* 醋酸林格氏液(勃脉力A)
? 最生理化的晶体细胞外液补充液
胶体液 ? 特点
* 扩容效果好，增加血容量
* 增加心输出量
* 增加氧转运量
* 增加营养性血流量
* 组织水肿少
* 过敏、价高
胶体液 ? 理想胶体的条件
容量效应
? 稳定可靠 ? 平台效应
? 易于控制
安全性
? 血浆组织中无积蓄 ? 不影响免疫系统
? 不影响止血 ? 无抗原、致敏
? 无传染性 ? 不激活致炎过程
? 无毒、致畸、致突变性 ? 对诊断试验无影响
? 与其他药物相容性好 ? 耐受性好
胶 体 液
1. 人造胶体溶液(血浆代用品，代血浆)
? 右旋糖酐: 中分子、 低分子
? 明胶制剂: 琥珀酰明胶(佳乐施)、脲联明胶(海脉素)
? 羟乙基淀粉: (平均分子量？羟乙基化程度？) 万汶
2. 血浆蛋白制品:
? PPF (plasma protien fraction)
? 白蛋白 ......
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