《伤寒论》教材建设和教学方法的思考
江西中医学院 南昌330006
《伤寒论》作为一门临床的基础课程，编写一本较完善的讲义，是教材建设的核心问题。然而，如何把《伤寒论》深渊的理论知识、丰富的方药运用传授给学生，教学方法又是一个至关重要的问题。
本文兹就上述两个问题，谈点个人的想法，姑论其成熟与否，权且作为抛砖引玉。
1 伤寒教材的构想
《伤寒论》作为一门课程，编写一本具有权威性的教材，是十分必要的。建国以后，先后已编写和修订了5次(第6版教材正在编印之中)。从前5版教材看，应当肯定地说，每次都有新意，使伤寒教材趋于成熟。然而，从继承和发扬看，教材的编写必须有个较大的变革，真正使古今的资料都熔为一体，编出一本理想的教材。具体的构想是：全书分为上、中、下三篇。
上篇是用于课堂教学。编写的框架仍以5版(6版尚未刊行)的纲目为基础，卷首为仲景原序。第1章概论，介绍伤寒的沿革、学术成就等，分节结构，内容仍按五版教材，第2章辨太阳病脉证并治，概说与小结基本不变。所分太阳病本证、太阳病兼变证两大部分依旧。
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太阳本、兼变证下列条目依旧，要变的是桂枝汤(以下所有汤证，亦同)下的条目为：证候(归纳桂枝汤的主要条文的证候、脉象、舌苔)、病机(中风表虚，营卫不和，除阐明某病证的病因机理外，应写一般鉴别诊断，如中风表虚与伤寒表实的鉴别，力求简明扼要)、治法(调和营卫，解肌发汗，除叙述治疗大法外，作必要的注释，以阐明治法的机理)、方药(桂枝汤)。方义解析，着重介绍桂枝汤的配伍、主治功用、服法与禁忌等。方解之后有的作必要的词解，不勉强作解。在证候、病机、治法、方药之后设“原文引证”，将与本证有关的原文集中数条，不作注释，更不引证注家之言。其他五经的汤证条目同前，章节编排不变，均按此体例。不复举例。
本篇按现行的教材，可以大量压缩，保留原有结构。原文除说明主症、病机、治法、鉴别诊断等有关条文，其他一律不编入。简要地说，把每一个汤证的证候、病机、治法、方药介绍清楚即可，使学者能形成一个某某汤证的全面概念，并能适用于临床。这一篇是课堂教学的主要内容，条目力求合理，既保持传统原貌，又赋予条目清晰，纲举目张的新意。
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中篇是为教学参考资料 以原文397条本来的顺序，一条一条编写。每一条之后分提要、注家意见、评述。注家意见部分可参考吴考槃先生著的《百大家注伤寒论》，可以扩大精选有代表性的注家意见，尽量罗列注家的各种见解，使学者有一个较系统的了解。详述内容是引证注家意见的评说，起到导读的效果。这一篇力求把伤寒原文的历代注释精华，予以汇集，便于了解《伤寒论》历代注家的原貌。
下篇是临床参考资料。分个案汇编和综述两部分。如桂枝汤从古至今运用的典型医案，罗列治疗种种病证的原案，不加按语，展示原貌。使学者广泛地吸收历代医家运用桂枝汤的经验，扩大视野。综述部分，仍以汤证分类，如桂枝汤、麻黄汤等，主要是收集临床运用资料，只要能包罗进来的，无论古人今人，凡用桂枝汤等的经验广泛收录，包括临床资料和实验资料。对教学、临床、科研都有很好的启迪和借鉴。
《伤寒论》教材分上中下三篇编写的构想，我认为既有保守的一面，也有创新的一面。说它有保守的一面，主要是中篇原文全部编入，并精选大量注家意见，在排序上以宋本为准，保持原文顺序，让学者去品味原文，领略原文之间的内在联系；说它有创新的一面，是教学参考与临床参考资料，体现出伤寒学说的发展，改变过去几版教材分散不集中，而且临床资料短少的不足，不能使学者真正看到《伤寒论》的实用价值，这两部分资料无疑会更全面、更新颖地展现其不断发展，不断创新的伤寒学术体系的完整性。
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2 课堂教学的方法
目前，课堂教学的方法，仍是教师讲、学生听的传授方式。因为条件所限，实验起步较晚，很难搬进课堂。所以，课堂教学仍是重要环节。我以为，课堂教学应落到临床实践，努力做到：“理论上讲透，临床上讲够。”启发学生深入钻研理论，引导学生热爱临床。然而，如何才能讲透、讲够？笔者认为：
2.1 讲原文要质朴 《伤寒论》的课堂教学，讲原文是核心，或逐条注释，或综合串解，讲授方法都应尊重仲景原意，质朴无华地解释原文，以便指导临床。例如：讲解“太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒”这条原文，直接了当指出，太阳之为病就是表证，脉浮，头项强痛，而恶寒就是表症表脉的代表证候。其病机从太阳主营卫，为人身之最外一层的意义阐述，讲清病邪入侵，太阳首当其冲，故太阳病即表证。这样讲述，既不失原意，又能印证临床，无须“之乎者也”引证一大堆。如果旁征博引，课堂上听起来热热闹闹，实际上只能是“欲详反晦”。因此，讲原文以正面说理，忠实条文，扣紧病机证候，切忌咬文嚼字，使学者听了有个确切的概念。例如讲原文：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按，桂枝甘草汤主之。”这里的“发汗过多”就是病因。“其人叉手自冒心”是形容病态，生动而具体。“心下悸，欲得按”是主症。全文的精神是，因为发汗过多，损伤心阳，出现心气空虚的心悸欲按的自觉症。所以用辛甘温养阳气的“桂枝甘草汤”治疗。诸如此类的条文，原文中的病因、证候、治法、方药明白晓畅，一目了然。就无须泛泛引证，讲得玄而又玄。要真正讲透的是桂枝甘草汤的运用，其佐症、脉象、舌苔等临床特征，以及方药加减，详尽而具体地讲深讲透，这就很实在了。
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2.2 讲病机要贴切 病机是辨证的关键。在某种意义上病机又是鉴别诊断(同时亦可作为病名)，是讲《伤寒论》所必须深入剖析的。但由于伤寒病机在许多条文中有争议，故务求贴切，不能浮泛，不然不利于理解原文。如太阳蓄水证，其病机是“寒凝膀胱，气化不行”，因而水蓄于膀胱，出现少腹满、小便不利之症。有的注家则因五苓散之有猪苓、泽泻，可以利水泄热，把病机认定为“水热瘀蓄”，这似乎有些含混，与临床难以相吻。
要做到病机贴切，能指导临床，还应利用对比的手法。如刘渡舟在论述蓄水证时指出：“第71、72、73条，论太阳病表里不解的蓄水证，它以口渴能饮而小便不利为主。此条作者用借宾定主的笔法，先记胃中干燥、烦躁不得眠、欲得饮水的缺津证，然后引出若脉浮、小便不利 微热消渴的蓄水证。一为缺津，一为津凝不化，两者病理不同，然证候易混，故对比分析，从中以见辨证之法。”(引《伤寒14讲》18页)。由此可见，要准确地搞清病机，把有关条文前后联系起来，既对比分析证候，作了鉴别诊断，又是以证求理，使病机更加确切。这无疑是可以指导临床的。
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要使病机贴切，还可用临床证候来反测，审定病机。如“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。本条病机，应是“汗后阳虚”。临床确有其事。曾治一农民，春插期间，因感风寒，身体疼痛，恶寒发热，医以羌活胜湿汤2剂，诸症悉减。病者欲求速效，又买上药2包。当服完第3剂后，汗出如流，身寒蜷缩，从头至足重裘而裹，持脉时出一手，病人寒票而振。当即予桂枝加附子汤，服头煎约半小时许，病人感觉通体暖和，揭被而坐。又服二煎，病者稍事休息后回家，再服1剂，恢复如常。这一实例，说明阳虚于表的病机，既生动又实在，证候明确，病机昭然，比起干巴巴讲汗后阳虚，要真实得多。学者听了既能理解原文，掌握病机，又敢于运用桂枝加附子汤，而目能使学者看得见摸得着，说明中医理论落实到临床，是言之有物的。这样用病案来后测病机，能收一举多得之功。
2.3 讲证候要鉴别 剖析证候，进行鉴别，势必要联系临床，而又服务于临床。成无己《伤寒明理论》一书，是剖析证候，鉴别症状的佳作。书中凡50个证候，从病因病机入手，一个个症状鉴别，于临床颇有启迪。例如潮热一症，成氏首先指出“一日一发，按时而发者，谓之潮热，若日三五发者，即是发热，非潮热”的鉴别。进而以潮热辨胃府实与不实，以潮热之证，辨可下不可下。其次，在论证“潮热属于胃”之后，又提出鉴别：“……或脉浮而紧，与其潮热而利，或小便难，大便溏者，皆热未全入府，犹带表邪，当和解其外，……或谓潮热有属太阳，少阳者乎，少阳出于寅卯，太阳出于己午，若热于此时发者，为邪未入胃，岂得谓之‘潮热’。”这种剖析症状的方法，明确提出潮热的种种鉴别，在临床上是能得到印证的。
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由上可知，借鉴《伤寒明理论》，帮助加深对伤寒的症候鉴别，于临床颇有益处。因为“明理论”中对50个证候，做到了“若因而异者明之，似是而非者辨之”的深入研究。所以，在教学中要学生精读“明理论”，把它当成证候鉴别诊断学，那是很恰当的。
再就证候鉴别来说，引导学生从临床实例去思考，结合理论去消化吸收，不仅能帮助学好书本知识，还能提高临床信心。比如，把太阳表证的“喘”证，归纳起来，予以鉴别。其中麻黄汤证、麻杏石甘汤证、小青龙汤证、桂枝加朴杏汤证中皆有喘。这四者的喘，其病机如何，临床特点，佐证有哪些，舌苔脉象有何异同？治法方药等多种鉴别综合起来，罗列清楚。再用一两个病案印证，这不仅使课堂教学的逻辑思维方法严密，而目加深学生记忆，启发学生联系实际，教学效果是很好的。
2.4 讲方药要透彻 伤寒教学讲方药，首先要摆脱方剂学的框架，少讲方剂结构，多议临床运用 如讲桂枝汤，若停留在“辛甘发散为阳，酸苦涌地为阴”，因而可“调和营卫”等套话，必然是索然无味。所以，讲方药要撒开来，广泛阐述方药的灵活运用。如用桂枝汤应因证而异，寒者加附子，热者加黄芩，虚者加人参，实者加大黄等。接着引伸《伤寒论》本身运用桂枝汤的化裁，如桂枝汤变为小建中汤，加厚朴、杏仁的桂枝加朴杏汤。以及桂枝汤分化的桂枝甘草汤、芍药甘草汤，都是书中活用的范例，又再推而广之，临床上用桂枝汤治过敏性鼻炎，加辛夷、防风；治肩周炎加秦艽、姜黄，或川草乌；治颈椎病加葛根、秦艽；治上肢麻木加黄芪、桑枝、当归；治自汗、盗汗加龙牡、浮小麦，或合玉屏风散；治呕吐腹痛、泄泻加神曲，木香、藿香；治四肢肌肉痛重用芍药，加桑枝、威灵仙、牛膝等，这样联系临床讲桂枝汤的加减运用，不仅不会重复，反而能理解一方多用，异病同治的道理，引导学生喜爱临床，启发学生领悟伤寒方的原则性和灵活性，并懂得伤寒方的加减是有规律可循的。如果不按病机变化的需要，那就会面目全非，失去伤寒方的意义。
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如前所述，把伤寒课堂教学，落到临床实处，对老师的要求很高，除了充分备课，吃透原文精神，更主要的是要求老师坚持在临床用伤寒方，取得第一手经验，这样才能做到心中了了，指下能明，教给学生临床运用的诀招。
3 临床验证的思路
前人有训，熟读王叔和，不如临证多。要使《伤寒论》的理论能指导临床，必须在临床广泛验证，取得可靠的资料。 具体思路是：
3.1 一个方的运用观察 在临床上反复观察每一个方的疗效，了解其优势和缺限，是研究《伤寒论》的一种可取的方法。如用桂枝甘草汤治心悸动，在原方中加入黄芪、党参补气，其效优于原方。又如用桂枝汤治表虚自汗，或虚人外感，合玉屏风散，使调和营卫与益气固表共建其功，比之单用桂枝汤更有效。再如用真武汤治肺心病，能起温阳利水之功，但病人胸闷气短的症状难以改善，在原方中加入参芪，使原方变成益气温阳利水，服之胸闷气短明显改善，且疗效更稳定。
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3.2 一方一病的观察 用一个方固定治一个病，进行大样板的观察，使伤寒方还能规范化。如慢性肠炎，属于寒热夹杂，脾胃气滞者，用半夏泻心汤疗效可靠，但在实际运用中加入必需的行气药，疗效更理想。因为半夏泻心汤辛开苦降，调和寒热，方中行气药不足，加入枳壳、木香之类，使之调和寒热与行气消痞同功。再如用芍药甘草汤治脚挛急，疗效是肯定的。因为脚挛急，是阴血不足，筋脉失养。其病又多是老年患者，或暴病失血失水伤律所致。临床运用在原方中稍加牛膝、寄生、鸡血藤增强疗效。如若兼夹湿热者，合四妙散，既有养血柔筋，缓急止痛之功，又有清利湿热之效，用治湿热痹证(尤以腰以下痛证)疗效显著。如上病例，可视为专病专方，若能在临床验证中，收集大量病例，肯定若干客观指标，对于推广伤寒方的运用，是非常有意义的。
3.3 一病多方的观察 一个病用一方治方全过程，这样单纯的病是不多的。疾病在发展过程中出现各种病机证候的变化是必然的，而这种变化又正是难以驾驭的。尤其是初学者，辨证思维不熟练，更难于掌握第1方与第2方的前后联系，往往在临证中第1方有效，而第2方衔接不当，或是无效或是推翻第1方的功效。这就提示医者，应对每一个病的发展，在各个阶段应权宜应变，才能起到预期的疗效。比如，一老“慢支”、肺气肿并肺心病的病人，由于长期病邪缠绕，身体每况日下，感冒期间用柴胡桂枝汤，使之调和营卫，调和脾胃，透邪外达是合拍的。服药后如寒热已平，唯咳喘痰多，酌情用小青龙汤，或苓甘五味姜辛半夏汤，达到平喘止咳化痰的目的。这第2方可视病情，服药时间可长可短，总以病情稳定为是。第3步如病情基本恢复，起居饮食两便均正常，则以治本为主，用补益肺脾肾的方药，可选六君子汤合二仙汤(仙茅、仙灵脾)加巴戟天、杜仲之类。服药时间又更长些，以盗巩固。这个分3步的方案，对老“慢支”、肺气肿合并肺心病者，中长期的疗效是理想的。如能总结出一套既具备各种理化检查数据，又有完备的辨证纲要，对提高临床素质，特别是对青年医生，掌握辨证论治基本法则，是非常有益的。同时，还为中医临床规范化，迈出可喜的一步。
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如上所述，3种临床验证思路，笔者多年的体会，是能实现的。若能在中医界形成共识，制定出一套实施方案，这不仅对《伤寒论》的研究能取得进展，而且可以为中医辨证论治规范化，摸索一套可操作性方案，实践证明，这也是完全可能的。
至于实验研究的设计，是伤寒学术乃至中医学术发展中最难突破，而又最需要突破的问题。笔者认为，从临床病例设计课题，从方药剂型摸索规律，是当前找突破口的重要环节。所以，伤寒的实验研究从前瞻性来看，应当积极探索，有个全面启动。
总之，如上所述，对《伤寒论》的种种想法，旨在阐明个人对《伤寒论》教材建设、教学方法、临床验证等方面的思路。如果说，从多方面深入研究，而又同步发展，有可能在中医学术领域里，引起一场大的变革，把中医学术发展推向一个新阶段。, 百拇医药(陈瑞春)
《伤寒论》作为一门临床的基础课程，编写一本较完善的讲义，是教材建设的核心问题。然而，如何把《伤寒论》深渊的理论知识、丰富的方药运用传授给学生，教学方法又是一个至关重要的问题。
本文兹就上述两个问题，谈点个人的想法，姑论其成熟与否，权且作为抛砖引玉。
1 伤寒教材的构想
《伤寒论》作为一门课程，编写一本具有权威性的教材，是十分必要的。建国以后，先后已编写和修订了5次(第6版教材正在编印之中)。从前5版教材看，应当肯定地说，每次都有新意，使伤寒教材趋于成熟。然而，从继承和发扬看，教材的编写必须有个较大的变革，真正使古今的资料都熔为一体，编出一本理想的教材。具体的构想是：全书分为上、中、下三篇。
上篇是用于课堂教学。编写的框架仍以5版(6版尚未刊行)的纲目为基础，卷首为仲景原序。第1章概论，介绍伤寒的沿革、学术成就等，分节结构，内容仍按五版教材，第2章辨太阳病脉证并治，概说与小结基本不变。所分太阳病本证、太阳病兼变证两大部分依旧。
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太阳本、兼变证下列条目依旧，要变的是桂枝汤(以下所有汤证，亦同)下的条目为：证候(归纳桂枝汤的主要条文的证候、脉象、舌苔)、病机(中风表虚，营卫不和，除阐明某病证的病因机理外，应写一般鉴别诊断，如中风表虚与伤寒表实的鉴别，力求简明扼要)、治法(调和营卫，解肌发汗，除叙述治疗大法外，作必要的注释，以阐明治法的机理)、方药(桂枝汤)。方义解析，着重介绍桂枝汤的配伍、主治功用、服法与禁忌等。方解之后有的作必要的词解，不勉强作解。在证候、病机、治法、方药之后设“原文引证”，将与本证有关的原文集中数条，不作注释，更不引证注家之言。其他五经的汤证条目同前，章节编排不变，均按此体例。不复举例。
本篇按现行的教材，可以大量压缩，保留原有结构。原文除说明主症、病机、治法、鉴别诊断等有关条文，其他一律不编入。简要地说，把每一个汤证的证候、病机、治法、方药介绍清楚即可，使学者能形成一个某某汤证的全面概念，并能适用于临床。这一篇是课堂教学的主要内容，条目力求合理，既保持传统原貌，又赋予条目清晰，纲举目张的新意。
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中篇是为教学参考资料 以原文397条本来的顺序，一条一条编写。每一条之后分提要、注家意见、评述。注家意见部分可参考吴考槃先生著的《百大家注伤寒论》，可以扩大精选有代表性的注家意见，尽量罗列注家的各种见解，使学者有一个较系统的了解。详述内容是引证注家意见的评说，起到导读的效果。这一篇力求把伤寒原文的历代注释精华，予以汇集，便于了解《伤寒论》历代注家的原貌。
下篇是临床参考资料。分个案汇编和综述两部分。如桂枝汤从古至今运用的典型医案，罗列治疗种种病证的原案，不加按语，展示原貌。使学者广泛地吸收历代医家运用桂枝汤的经验，扩大视野。综述部分，仍以汤证分类，如桂枝汤、麻黄汤等，主要是收集临床运用资料，只要能包罗进来的，无论古人今人，凡用桂枝汤等的经验广泛收录，包括临床资料和实验资料。对教学、临床、科研都有很好的启迪和借鉴。
《伤寒论》教材分上中下三篇编写的构想，我认为既有保守的一面，也有创新的一面。说它有保守的一面，主要是中篇原文全部编入，并精选大量注家意见，在排序上以宋本为准，保持原文顺序，让学者去品味原文，领略原文之间的内在联系；说它有创新的一面，是教学参考与临床参考资料，体现出伤寒学说的发展，改变过去几版教材分散不集中，而且临床资料短少的不足，不能使学者真正看到《伤寒论》的实用价值，这两部分资料无疑会更全面、更新颖地展现其不断发展，不断创新的伤寒学术体系的完整性。
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2 课堂教学的方法
目前，课堂教学的方法，仍是教师讲、学生听的传授方式。因为条件所限，实验起步较晚，很难搬进课堂。所以，课堂教学仍是重要环节。我以为，课堂教学应落到临床实践，努力做到：“理论上讲透，临床上讲够。”启发学生深入钻研理论，引导学生热爱临床。然而，如何才能讲透、讲够？笔者认为：
2.1 讲原文要质朴 《伤寒论》的课堂教学，讲原文是核心，或逐条注释，或综合串解，讲授方法都应尊重仲景原意，质朴无华地解释原文，以便指导临床。例如：讲解“太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒”这条原文，直接了当指出，太阳之为病就是表证，脉浮，头项强痛，而恶寒就是表症表脉的代表证候。其病机从太阳主营卫，为人身之最外一层的意义阐述，讲清病邪入侵，太阳首当其冲，故太阳病即表证。这样讲述，既不失原意，又能印证临床，无须“之乎者也”引证一大堆。如果旁征博引，课堂上听起来热热闹闹，实际上只能是“欲详反晦”。因此，讲原文以正面说理，忠实条文，扣紧病机证候，切忌咬文嚼字，使学者听了有个确切的概念。例如讲原文：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按，桂枝甘草汤主之。”这里的“发汗过多”就是病因。“其人叉手自冒心”是形容病态，生动而具体。“心下悸，欲得按”是主症。全文的精神是，因为发汗过多，损伤心阳，出现心气空虚的心悸欲按的自觉症。所以用辛甘温养阳气的“桂枝甘草汤”治疗。诸如此类的条文，原文中的病因、证候、治法、方药明白晓畅，一目了然。就无须泛泛引证，讲得玄而又玄。要真正讲透的是桂枝甘草汤的运用，其佐症、脉象、舌苔等临床特征，以及方药加减，详尽而具体地讲深讲透，这就很实在了。
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2.2 讲病机要贴切 病机是辨证的关键。在某种意义上病机又是鉴别诊断(同时亦可作为病名)，是讲《伤寒论》所必须深入剖析的。但由于伤寒病机在许多条文中有争议，故务求贴切，不能浮泛，不然不利于理解原文。如太阳蓄水证，其病机是“寒凝膀胱，气化不行”，因而水蓄于膀胱，出现少腹满、小便不利之症。有的注家则因五苓散之有猪苓、泽泻，可以利水泄热，把病机认定为“水热瘀蓄”，这似乎有些含混，与临床难以相吻。
要做到病机贴切，能指导临床，还应利用对比的手法。如刘渡舟在论述蓄水证时指出：“第71、72、73条，论太阳病表里不解的蓄水证，它以口渴能饮而小便不利为主。此条作者用借宾定主的笔法，先记胃中干燥、烦躁不得眠、欲得饮水的缺津证，然后引出若脉浮、小便不利 微热消渴的蓄水证。一为缺津，一为津凝不化，两者病理不同，然证候易混，故对比分析，从中以见辨证之法。”(引《伤寒14讲》18页)。由此可见，要准确地搞清病机，把有关条文前后联系起来，既对比分析证候，作了鉴别诊断，又是以证求理，使病机更加确切。这无疑是可以指导临床的。
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要使病机贴切，还可用临床证候来反测，审定病机。如“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。本条病机，应是“汗后阳虚”。临床确有其事。曾治一农民，春插期间，因感风寒，身体疼痛，恶寒发热，医以羌活胜湿汤2剂，诸症悉减。病者欲求速效，又买上药2包。当服完第3剂后，汗出如流，身寒蜷缩，从头至足重裘而裹，持脉时出一手，病人寒票而振。当即予桂枝加附子汤，服头煎约半小时许，病人感觉通体暖和，揭被而坐。又服二煎，病者稍事休息后回家，再服1剂，恢复如常。这一实例，说明阳虚于表的病机，既生动又实在，证候明确，病机昭然，比起干巴巴讲汗后阳虚，要真实得多。学者听了既能理解原文，掌握病机，又敢于运用桂枝加附子汤，而目能使学者看得见摸得着，说明中医理论落实到临床，是言之有物的。这样用病案来后测病机，能收一举多得之功。
2.3 讲证候要鉴别 剖析证候，进行鉴别，势必要联系临床，而又服务于临床。成无己《伤寒明理论》一书，是剖析证候，鉴别症状的佳作。书中凡50个证候，从病因病机入手，一个个症状鉴别，于临床颇有启迪。例如潮热一症，成氏首先指出“一日一发，按时而发者，谓之潮热，若日三五发者，即是发热，非潮热”的鉴别。进而以潮热辨胃府实与不实，以潮热之证，辨可下不可下。其次，在论证“潮热属于胃”之后，又提出鉴别：“……或脉浮而紧，与其潮热而利，或小便难，大便溏者，皆热未全入府，犹带表邪，当和解其外，……或谓潮热有属太阳，少阳者乎，少阳出于寅卯，太阳出于己午，若热于此时发者，为邪未入胃，岂得谓之‘潮热’。”这种剖析症状的方法，明确提出潮热的种种鉴别，在临床上是能得到印证的。
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由上可知，借鉴《伤寒明理论》，帮助加深对伤寒的症候鉴别，于临床颇有益处。因为“明理论”中对50个证候，做到了“若因而异者明之，似是而非者辨之”的深入研究。所以，在教学中要学生精读“明理论”，把它当成证候鉴别诊断学，那是很恰当的。
再就证候鉴别来说，引导学生从临床实例去思考，结合理论去消化吸收，不仅能帮助学好书本知识，还能提高临床信心。比如，把太阳表证的“喘”证，归纳起来，予以鉴别。其中麻黄汤证、麻杏石甘汤证、小青龙汤证、桂枝加朴杏汤证中皆有喘。这四者的喘，其病机如何，临床特点，佐证有哪些，舌苔脉象有何异同？治法方药等多种鉴别综合起来，罗列清楚。再用一两个病案印证，这不仅使课堂教学的逻辑思维方法严密，而目加深学生记忆，启发学生联系实际，教学效果是很好的。
2.4 讲方药要透彻 伤寒教学讲方药，首先要摆脱方剂学的框架，少讲方剂结构，多议临床运用 如讲桂枝汤，若停留在“辛甘发散为阳，酸苦涌地为阴”，因而可“调和营卫”等套话，必然是索然无味。所以，讲方药要撒开来，广泛阐述方药的灵活运用。如用桂枝汤应因证而异，寒者加附子，热者加黄芩，虚者加人参，实者加大黄等。接着引伸《伤寒论》本身运用桂枝汤的化裁，如桂枝汤变为小建中汤，加厚朴、杏仁的桂枝加朴杏汤。以及桂枝汤分化的桂枝甘草汤、芍药甘草汤，都是书中活用的范例，又再推而广之，临床上用桂枝汤治过敏性鼻炎，加辛夷、防风；治肩周炎加秦艽、姜黄，或川草乌；治颈椎病加葛根、秦艽；治上肢麻木加黄芪、桑枝、当归；治自汗、盗汗加龙牡、浮小麦，或合玉屏风散；治呕吐腹痛、泄泻加神曲，木香、藿香；治四肢肌肉痛重用芍药，加桑枝、威灵仙、牛膝等，这样联系临床讲桂枝汤的加减运用，不仅不会重复，反而能理解一方多用，异病同治的道理，引导学生喜爱临床，启发学生领悟伤寒方的原则性和灵活性，并懂得伤寒方的加减是有规律可循的。如果不按病机变化的需要，那就会面目全非，失去伤寒方的意义。
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如前所述，把伤寒课堂教学，落到临床实处，对老师的要求很高，除了充分备课，吃透原文精神，更主要的是要求老师坚持在临床用伤寒方，取得第一手经验，这样才能做到心中了了，指下能明，教给学生临床运用的诀招。
3 临床验证的思路
前人有训，熟读王叔和，不如临证多。要使《伤寒论》的理论能指导临床，必须在临床广泛验证，取得可靠的资料。 具体思路是：
3.1 一个方的运用观察 在临床上反复观察每一个方的疗效，了解其优势和缺限，是研究《伤寒论》的一种可取的方法。如用桂枝甘草汤治心悸动，在原方中加入黄芪、党参补气，其效优于原方。又如用桂枝汤治表虚自汗，或虚人外感，合玉屏风散，使调和营卫与益气固表共建其功，比之单用桂枝汤更有效。再如用真武汤治肺心病，能起温阳利水之功，但病人胸闷气短的症状难以改善，在原方中加入参芪，使原方变成益气温阳利水，服之胸闷气短明显改善，且疗效更稳定。
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3.2 一方一病的观察 用一个方固定治一个病，进行大样板的观察，使伤寒方还能规范化。如慢性肠炎，属于寒热夹杂，脾胃气滞者，用半夏泻心汤疗效可靠，但在实际运用中加入必需的行气药，疗效更理想。因为半夏泻心汤辛开苦降，调和寒热，方中行气药不足，加入枳壳、木香之类，使之调和寒热与行气消痞同功。再如用芍药甘草汤治脚挛急，疗效是肯定的。因为脚挛急，是阴血不足，筋脉失养。其病又多是老年患者，或暴病失血失水伤律所致。临床运用在原方中稍加牛膝、寄生、鸡血藤增强疗效。如若兼夹湿热者，合四妙散，既有养血柔筋，缓急止痛之功，又有清利湿热之效，用治湿热痹证(尤以腰以下痛证)疗效显著。如上病例，可视为专病专方，若能在临床验证中，收集大量病例，肯定若干客观指标，对于推广伤寒方的运用，是非常有意义的。
3.3 一病多方的观察 一个病用一方治方全过程，这样单纯的病是不多的。疾病在发展过程中出现各种病机证候的变化是必然的，而这种变化又正是难以驾驭的。尤其是初学者，辨证思维不熟练，更难于掌握第1方与第2方的前后联系，往往在临证中第1方有效，而第2方衔接不当，或是无效或是推翻第1方的功效。这就提示医者，应对每一个病的发展，在各个阶段应权宜应变，才能起到预期的疗效。比如，一老“慢支”、肺气肿并肺心病的病人，由于长期病邪缠绕，身体每况日下，感冒期间用柴胡桂枝汤，使之调和营卫，调和脾胃，透邪外达是合拍的。服药后如寒热已平，唯咳喘痰多，酌情用小青龙汤，或苓甘五味姜辛半夏汤，达到平喘止咳化痰的目的。这第2方可视病情，服药时间可长可短，总以病情稳定为是。第3步如病情基本恢复，起居饮食两便均正常，则以治本为主，用补益肺脾肾的方药，可选六君子汤合二仙汤(仙茅、仙灵脾)加巴戟天、杜仲之类。服药时间又更长些，以盗巩固。这个分3步的方案，对老“慢支”、肺气肿合并肺心病者，中长期的疗效是理想的。如能总结出一套既具备各种理化检查数据，又有完备的辨证纲要，对提高临床素质，特别是对青年医生，掌握辨证论治基本法则，是非常有益的。同时，还为中医临床规范化，迈出可喜的一步。
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如上所述，3种临床验证思路，笔者多年的体会，是能实现的。若能在中医界形成共识，制定出一套实施方案，这不仅对《伤寒论》的研究能取得进展，而且可以为中医辨证论治规范化，摸索一套可操作性方案，实践证明，这也是完全可能的。
至于实验研究的设计，是伤寒学术乃至中医学术发展中最难突破，而又最需要突破的问题。笔者认为，从临床病例设计课题，从方药剂型摸索规律，是当前找突破口的重要环节。所以，伤寒的实验研究从前瞻性来看，应当积极探索，有个全面启动。
总之，如上所述，对《伤寒论》的种种想法，旨在阐明个人对《伤寒论》教材建设、教学方法、临床验证等方面的思路。如果说，从多方面深入研究，而又同步发展，有可能在中医学术领域里，引起一场大的变革，把中医学术发展推向一个新阶段。, 百拇医药(陈瑞春)