肺部感染的抗菌药物应用(2)
无并发症的肺炎患者，抗生素治疗后1～2d病人退热，超过一周体温不降应考虑有并发症存在。病人康复时，所有症状和体征消失，而且病变可以完全消散。少数情况下，尤其是3型肺炎链球菌感染时，或合并气道阻塞情况下，往往发生肺脓疡，甚至出现空洞。
②金黄色葡萄球菌肺炎：见于社区获得性肺炎或医院获得性肺炎，前者约7%～10%，晚春发病率较高，尤其好发于流感病毒感染之后，症状和体征类似于其他肺炎。社区获得性肺炎的死亡率为30%，住入ICU病人的死亡率上升到64%。年龄超过45岁死亡率增加。如果出现神志改变，反应迟纯，合并尿毒症和菌血症者死亡率也高。胸部X线为实变改变，常为坏死性肺炎，伴空洞形成，有时并发脓气胸。
③嗜血流感杆菌肺炎：嗜血流感杆菌是成年人肺炎的常见致病原，但是由于临床的特殊性，仍不能忽视其重要意义。临床表现为突然起病，发热、寒颤、咳嗽有痰。由于细菌小而多形性，革兰染色需要更有经验的人员解释。细菌为革兰染色阴性，成对的球杆菌，由痰血中分离细菌而确定。胸部X线表现为肺部实质病变。曾报告AIDS患者合并嗜血流感杆菌肺炎致死的病例。
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2.非典型肺炎：非典型肺炎借助如下特征与典型肺炎鉴别：①非典型肺炎自周围环境中吸入致病原，而不是自呼吸道分泌物中吸入；②痰革兰染色查不到致病原；③作用于细胞壁的抗生素对非典型肺炎无效。
这些病人并无免疫功能低下(如血液系统肿瘤，AIDS等)，致病原都是从外界吸入，军团菌和流感病毒是引起重症肺炎最常见的致病原，其次为真菌，支原体，衣原体及结核杆菌等。
(1)发病机理：患者吸入少量空气中的致病原，突破近端支气管树的防御机制，直接进入远端气道或肺泡。以军团菌为例，肺泡巨噬细胞起主要的防御作用。不过在它吞噬了军团菌之后，细菌仍存在，并在细胞内繁殖，最后细胞溶解，细菌继续释放。动物模型证实，PMN的存在，减轻了军团菌感染的严重性，究竟PMN是如何清除军团菌的，其机制尚不清楚。
(2)临床特征：非典型肺炎和典型肺炎的临床特征见表3。
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轻症军团菌肺炎类似于流行性感冒(Pontiac fever),重症肺炎迅速恶化致死,与重症肺炎链球菌肺炎无法鉴别。
典型的军团菌肺炎男性多见，年龄50岁或更年长者，吸烟，并有基础病变,最常见为慢性阻塞性肺病。本病潜伏期2～10d，患者出现疲乏无力、嗜睡等非特异性症状.早期有发热和轻微干咳。之后咳嗽逐渐加重，50%～75%病人有粘液脓性痰，20%病人为血性痰。有时出现明显胸痛、肺外症状，包括腹部不适和腹泻占50%，神经系统症状，如头痛，精神症状及嗜睡也占50%。胸部体检75%或更多病人听到罗音，胸部X线表现从局灶性实变到弥漫性间质性改变，空洞少见，1/3病人出现胸液.低钠占50%，蛋白尿和血尿占25%～50%。严重者低氧血症及呼吸衰竭尤其明显，甚至需要机械通气。
流感病毒性肺炎见于流感流行期间，很少为散发病例。临床表现为干咳、肌痛、发热、寒颤，严重表现为虚脱。胸部X线表现为弥漫性肺部浸润。60岁以上的老年人和肺心病患者发病率高，而且死亡率也高。
肺炎支原体为呼吸道常见致病原，多数为自限性感染，大约占肺炎的5%。临床表现为持续的干咳(3～4周)，夜间加重。30%的病人为脓性痰，发热常见，伴胸痛，寒颤少见(12%)。肺部听到哮鸣音，往往伴有中枢神经系统症状。胸部X线显示肺叶受累，上肺叶更多见。严重感染者出现大量胸腔积液，病程早期呼吸困难明显，低氧血症达40%。暴发性感染可以死亡，血源性播散时可于短期内累及多个脏器。有时演变为弥漫性间质肺炎或纤维变，或闭塞性细支气管炎，甚至合并ARDS。, http://www.100md.com(夏锡荣)
②金黄色葡萄球菌肺炎：见于社区获得性肺炎或医院获得性肺炎，前者约7%～10%，晚春发病率较高，尤其好发于流感病毒感染之后，症状和体征类似于其他肺炎。社区获得性肺炎的死亡率为30%，住入ICU病人的死亡率上升到64%。年龄超过45岁死亡率增加。如果出现神志改变，反应迟纯，合并尿毒症和菌血症者死亡率也高。胸部X线为实变改变，常为坏死性肺炎，伴空洞形成，有时并发脓气胸。
③嗜血流感杆菌肺炎：嗜血流感杆菌是成年人肺炎的常见致病原，但是由于临床的特殊性，仍不能忽视其重要意义。临床表现为突然起病，发热、寒颤、咳嗽有痰。由于细菌小而多形性，革兰染色需要更有经验的人员解释。细菌为革兰染色阴性，成对的球杆菌，由痰血中分离细菌而确定。胸部X线表现为肺部实质病变。曾报告AIDS患者合并嗜血流感杆菌肺炎致死的病例。
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2.非典型肺炎：非典型肺炎借助如下特征与典型肺炎鉴别：①非典型肺炎自周围环境中吸入致病原，而不是自呼吸道分泌物中吸入；②痰革兰染色查不到致病原；③作用于细胞壁的抗生素对非典型肺炎无效。
这些病人并无免疫功能低下(如血液系统肿瘤，AIDS等)，致病原都是从外界吸入，军团菌和流感病毒是引起重症肺炎最常见的致病原，其次为真菌，支原体，衣原体及结核杆菌等。
(1)发病机理：患者吸入少量空气中的致病原，突破近端支气管树的防御机制，直接进入远端气道或肺泡。以军团菌为例，肺泡巨噬细胞起主要的防御作用。不过在它吞噬了军团菌之后，细菌仍存在，并在细胞内繁殖，最后细胞溶解，细菌继续释放。动物模型证实，PMN的存在，减轻了军团菌感染的严重性，究竟PMN是如何清除军团菌的，其机制尚不清楚。
(2)临床特征：非典型肺炎和典型肺炎的临床特征见表3。
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轻症军团菌肺炎类似于流行性感冒(Pontiac fever),重症肺炎迅速恶化致死,与重症肺炎链球菌肺炎无法鉴别。
典型的军团菌肺炎男性多见，年龄50岁或更年长者，吸烟，并有基础病变,最常见为慢性阻塞性肺病。本病潜伏期2～10d，患者出现疲乏无力、嗜睡等非特异性症状.早期有发热和轻微干咳。之后咳嗽逐渐加重，50%～75%病人有粘液脓性痰，20%病人为血性痰。有时出现明显胸痛、肺外症状，包括腹部不适和腹泻占50%，神经系统症状，如头痛，精神症状及嗜睡也占50%。胸部体检75%或更多病人听到罗音，胸部X线表现从局灶性实变到弥漫性间质性改变，空洞少见，1/3病人出现胸液.低钠占50%，蛋白尿和血尿占25%～50%。严重者低氧血症及呼吸衰竭尤其明显，甚至需要机械通气。
流感病毒性肺炎见于流感流行期间，很少为散发病例。临床表现为干咳、肌痛、发热、寒颤，严重表现为虚脱。胸部X线表现为弥漫性肺部浸润。60岁以上的老年人和肺心病患者发病率高，而且死亡率也高。
肺炎支原体为呼吸道常见致病原，多数为自限性感染，大约占肺炎的5%。临床表现为持续的干咳(3～4周)，夜间加重。30%的病人为脓性痰，发热常见，伴胸痛，寒颤少见(12%)。肺部听到哮鸣音，往往伴有中枢神经系统症状。胸部X线显示肺叶受累，上肺叶更多见。严重感染者出现大量胸腔积液，病程早期呼吸困难明显，低氧血症达40%。暴发性感染可以死亡，血源性播散时可于短期内累及多个脏器。有时演变为弥漫性间质肺炎或纤维变，或闭塞性细支气管炎，甚至合并ARDS。, http://www.100md.com(夏锡荣)