肺部感染的抗菌药物应用(3)
(二)医院获得性肺炎
发生于住院期间的肺炎称为医院获得性肺炎。根据美国疾病控制中心(CDC)的定义，指的是发生于住院48h以上的肺炎。住院前获得感染，住院后才发病者不能作为医院内感染。反之，住院期间获得的感染，出院后才发病者，应视作医院内获得性肺炎。
1.发病机理：医院获得性肺炎往往是误吸咽喉部气道分泌物所引起的。因此，其发病机理和典型的社区获得性肺炎相似。表4列出两类肺炎之特点。
(1)口咽部细菌寄生：病人住院后往往会出现口咽部寄生菌株的改变，其主要标记是革兰阴性杆菌(GNB)的出现。GNB寄生增加的原因尚不清楚。病人存在明显的基础呼吸道疾病、长时间使用抗生素、昏迷、高血压、气管插管、酸血症等，临床医生应预测GNB的寄生可能会增加，GNB寄生与口咽部上皮细胞屏障的破坏有关。糖蛋白是上皮细胞的正常保护膜，如果这类物质，如纤维连结蛋白遭到破坏，使GNB粘附于上皮细胞的能力增加，引起大量GNB寄生。
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(2)气管插管和留置胃管：气管插管和气管切开留置的套管，绕过咽喉部，大约25%病人于插管后24h内，几乎所有的病人于一周内使得正常情况下无菌的下气道出现细菌寄生。胃酸对上消化道有杀灭细菌的作用，胃管本身对咽喉部功能的影响，或者使用了止酸剂，胃酸的下降和消化道细菌寄生有一定相关性。
(3)粘液纤毛清除功能障碍：气管插管或置入气管切开套管，直接阻碍了会厌闭合，无法有效咳嗽。即使拔除了气管套管，由于声带功能受到影响，而致会厌继续关闭不全。住入ICU病人，因为全身麻醉、脱水，抗胆碱能药物的应用，气管插管或气管吸引，不能有效清除呼吸道分泌物，促使微生物寄生于下呼吸道和肺泡。
(4)免疫功能减退：某些情况下，如血液系统肿瘤，骨髓移植及联合化疗等病人。巨噬细胞，PMN及细胞和体液免疫功能均有不同程度的受损。糖皮质激素治疗抑制了各种巨噬细胞的功能。
, 百拇医药
2.医院获得性肺炎之微生物学：医院获得性肺炎的致病原基本上反应了出现症状之前寄生于口咽部菌株的组成成份。所以，原先健康的肺炎病人，住院后数日内培养所得致病原，基本上和社区获得性肺炎之典型细菌性肺炎相同，主要包括肺炎链球菌，嗜血流感杆菌和金黄色葡萄球菌，慢性病长期上气道GNB带菌者，或者病人住院超过数日后，致病原以革兰阴性杆菌为主，包括肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙雷菌及假单胞菌属等。值得注意的是，有学者报告，至少25%医院获得性肺炎是由多种病原引起的。我们观察结果显示，革兰阴性杆菌占29/31，其中铜绿假单胞菌为8/31。革兰阳性球菌为2/31，均为金黄色葡萄球菌。而且10/24的感染为多菌种混合感染。最近已注意到嗜肺军团菌引起的医院获得性肺炎。其主要原因是病人通过吸入被该细菌所污染的气溶胶传播的。尤其是长期使用糖皮质激素和脏器移植、细胞免疫功能受损的病人。
三、肺部感染的抗菌药物应用
(一)常用抗菌药物与抗菌特点
1.β-内酰胺类(β-lactams)
β-内酰胺类抗生素在各种感染包括肺部感染中的应用最为广泛，一般可分为青霉素类(penicillinas)，头孢菌素类(cephalosporins)和不典型类(atypical β-lactams)三类。据统计用于肺部感染的抗菌药物中约2/3为β-内酰胺类。国内青霉素类总使用量仍占首位，但头孢菌素近年来发展快，新品种多，有些地区用量甚至超过青霉素类，不典型类为亚胺配能、氨曲南等在国内应用量也逐渐增多。
①青霉素类
根据抗菌谱和抗菌作用特点将青霉素分为五组, http://www.100md.com(夏锡荣)
发生于住院期间的肺炎称为医院获得性肺炎。根据美国疾病控制中心(CDC)的定义，指的是发生于住院48h以上的肺炎。住院前获得感染，住院后才发病者不能作为医院内感染。反之，住院期间获得的感染，出院后才发病者，应视作医院内获得性肺炎。
1.发病机理：医院获得性肺炎往往是误吸咽喉部气道分泌物所引起的。因此，其发病机理和典型的社区获得性肺炎相似。表4列出两类肺炎之特点。
(1)口咽部细菌寄生：病人住院后往往会出现口咽部寄生菌株的改变，其主要标记是革兰阴性杆菌(GNB)的出现。GNB寄生增加的原因尚不清楚。病人存在明显的基础呼吸道疾病、长时间使用抗生素、昏迷、高血压、气管插管、酸血症等，临床医生应预测GNB的寄生可能会增加，GNB寄生与口咽部上皮细胞屏障的破坏有关。糖蛋白是上皮细胞的正常保护膜，如果这类物质，如纤维连结蛋白遭到破坏，使GNB粘附于上皮细胞的能力增加，引起大量GNB寄生。
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(2)气管插管和留置胃管：气管插管和气管切开留置的套管，绕过咽喉部，大约25%病人于插管后24h内，几乎所有的病人于一周内使得正常情况下无菌的下气道出现细菌寄生。胃酸对上消化道有杀灭细菌的作用，胃管本身对咽喉部功能的影响，或者使用了止酸剂，胃酸的下降和消化道细菌寄生有一定相关性。
(3)粘液纤毛清除功能障碍：气管插管或置入气管切开套管，直接阻碍了会厌闭合，无法有效咳嗽。即使拔除了气管套管，由于声带功能受到影响，而致会厌继续关闭不全。住入ICU病人，因为全身麻醉、脱水，抗胆碱能药物的应用，气管插管或气管吸引，不能有效清除呼吸道分泌物，促使微生物寄生于下呼吸道和肺泡。
(4)免疫功能减退：某些情况下，如血液系统肿瘤，骨髓移植及联合化疗等病人。巨噬细胞，PMN及细胞和体液免疫功能均有不同程度的受损。糖皮质激素治疗抑制了各种巨噬细胞的功能。
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2.医院获得性肺炎之微生物学：医院获得性肺炎的致病原基本上反应了出现症状之前寄生于口咽部菌株的组成成份。所以，原先健康的肺炎病人，住院后数日内培养所得致病原，基本上和社区获得性肺炎之典型细菌性肺炎相同，主要包括肺炎链球菌，嗜血流感杆菌和金黄色葡萄球菌，慢性病长期上气道GNB带菌者，或者病人住院超过数日后，致病原以革兰阴性杆菌为主，包括肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙雷菌及假单胞菌属等。值得注意的是，有学者报告，至少25%医院获得性肺炎是由多种病原引起的。我们观察结果显示，革兰阴性杆菌占29/31，其中铜绿假单胞菌为8/31。革兰阳性球菌为2/31，均为金黄色葡萄球菌。而且10/24的感染为多菌种混合感染。最近已注意到嗜肺军团菌引起的医院获得性肺炎。其主要原因是病人通过吸入被该细菌所污染的气溶胶传播的。尤其是长期使用糖皮质激素和脏器移植、细胞免疫功能受损的病人。
三、肺部感染的抗菌药物应用
(一)常用抗菌药物与抗菌特点
1.β-内酰胺类(β-lactams)
β-内酰胺类抗生素在各种感染包括肺部感染中的应用最为广泛，一般可分为青霉素类(penicillinas)，头孢菌素类(cephalosporins)和不典型类(atypical β-lactams)三类。据统计用于肺部感染的抗菌药物中约2/3为β-内酰胺类。国内青霉素类总使用量仍占首位，但头孢菌素近年来发展快，新品种多，有些地区用量甚至超过青霉素类，不典型类为亚胺配能、氨曲南等在国内应用量也逐渐增多。
①青霉素类
根据抗菌谱和抗菌作用特点将青霉素分为五组, http://www.100md.com(夏锡荣)