腹腔镜手术的并发症(4)
三、血管损伤：
血管损伤占腹腔镜损伤的30-50%。其中由气针引起的占36%，由腹腔镜Trocar及辅助Trocar各占32%[15]。易损伤的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹腔脏器大血管。大血管损伤是一种严重的威胁生命的并发症，需由血管外科医生紧急开腹手术。
1. 腹壁血管：
包括腹壁浅动脉、腹壁上动静脉腹壁下动静脉。腹壁上动脉为乳内动脉的分支，腹壁下动脉为为髂外动脉的分支。辅助Trocar穿刺有损伤这些血管的可能。由于辅助Trocar穿刺并非盲目性，而是在腹腔镜的窥视下进行，通过腹腔的照明可看到腹壁血管，因而可避免损伤但有时腹壁血管显示不清，如腹壁薄的病人。这时可通过解剖标志确定血管的位置。如腹壁下动脉的走行是从髂外动脉至股管(园韧带进入腹壁处)。穿刺时避开这些部位。应注意穿刺位置胎考侧腹时，有可能损伤髂外血管。术中发现腹壁血管撕裂，可采取腹壁全层缝合法止血。缝合位置应包括Trocar穿刺处上下1-2cm处[5]。有时也可用双极电凝止血。或用12号Folley导尿管自5mmTrocar处穿刺处插入腹腔，气囊内注入5-10ml盐水，外拉Folley尿管使气囊压迫于腹壁以期止血。尿管的另一端夹闭。直径大的辅助Trocar引起损伤的机会多。一种新的可扩张的Trocar,,直径3mm，用特殊的扩张器可扩成10mm，损伤血管的机会少。当Trocar拔除时_穿刺周围的组织回缩。
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2. 腹膜后大血管：
包括腹主动脉、腔静脉、髂血管。一旦损伤出血凶险有生命危险。气针引起的血管损伤可用抽吸试验证实，一旦诊断应将气针留置于血管内，立即开腹修补。留置气针的目的一方面可作为指示，手术时易找到出血部位，另一方面亦有减少损伤处出血的作用。进入腹腔后立即于肾动脉下方压迫腹主动脉，并由血管外科医生修补。如腹腔内无明显出血，应注意腹膜后血肿的可能。Trocar引起的血管损伤通常更为严重。仰卧时，腹主动脉的位置高低有不同。其下端可从脐部上下2-3cm不等。头低脚高位时，腹主动脉位置上移，使髂总动脉及其分支更加靠近，脐部位置亦上升，肥胖病人尤为明显。因此脐部与主动脉的距离缩短。气针及腹腔镜Trocar进入腹腔时病人应平卧，穿刺方向应朝向骶骨上方。辅助Trocar穿刺时方向应对着子宫底部，不可对着骶骨或侧盆壁。不论病人胖瘦与否，脐部组织仅几厘米厚度，切开脐部皮肤时，手术刀亦可损伤主动脉，因此应提起腹壁方可切开皮肤。术后如病人很快出现循环衰竭，应考虑腹腔内出血的可能。
, 百拇医药
3.其他血管损伤：
包括肠系膜、输卵管系膜损伤、宫外孕及子宫肌瘤剔除出血，多可通过电凝、上夹或是缝合止血。但要注意勿损伤卵巢血运。如腹腔镜下处理仍不能止血，则需开腹止血。术中应尽量避免出血。有血管的粘连带应先电凝再分离粘连，阔韧带及宫骶韧带止血时应小心输尿管。结束手术前应检查腹腔内是否有活跃出血及血肿。
神经损伤：
较为少见主要包括臂丛神经及坐骨神经损伤。臂丛神经损伤主要由于头低脚高位时间过长、使用肩托不当所引起预防措施包括肩托内垫柔软的衬垫、适度的头低脚高位、手臂外展适度、手术者及助手不能倚靠在外展的手臂上以及尽量减少手术时间。坐骨神经损伤的原因主要为术中牵拉。一旦损伤术后即可出现运动的障碍。多为自限性。术后几周内症状可加重，3-9月可痊愈[5]。预防坐骨神经的方法包括：使用膝部及髋部有保护的腿支架。术中双下肢的高度应一致。髋关节及膝关节外展时应小心。先弯曲膝关节再弯曲髋关节。髋部不可过分外旋，避免大腿内侧受压。
切口疝
腹壁任何部位筋膜缺损都有可能形成切口疝。由于腹腔镜的切口小_形成术后切口疝的机会也少。为防止术后切口疝，脐部穿刺时应采取'Z’字法进入腹腔。Trocar垂直进入皮肤，然后朝向盆腔方向斜型进入筋膜及肌肉，再垂直穿透腹膜。这样Trocar撤出时腹壁缺损闭合，可减少切口疝的发生。最好缝合10mmTrocar穿刺口筋膜层，能有效防治术后切口疝的发生。, 百拇医药(冷金花)
血管损伤占腹腔镜损伤的30-50%。其中由气针引起的占36%，由腹腔镜Trocar及辅助Trocar各占32%[15]。易损伤的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹腔脏器大血管。大血管损伤是一种严重的威胁生命的并发症，需由血管外科医生紧急开腹手术。
1. 腹壁血管：
包括腹壁浅动脉、腹壁上动静脉腹壁下动静脉。腹壁上动脉为乳内动脉的分支，腹壁下动脉为为髂外动脉的分支。辅助Trocar穿刺有损伤这些血管的可能。由于辅助Trocar穿刺并非盲目性，而是在腹腔镜的窥视下进行，通过腹腔的照明可看到腹壁血管，因而可避免损伤但有时腹壁血管显示不清，如腹壁薄的病人。这时可通过解剖标志确定血管的位置。如腹壁下动脉的走行是从髂外动脉至股管(园韧带进入腹壁处)。穿刺时避开这些部位。应注意穿刺位置胎考侧腹时，有可能损伤髂外血管。术中发现腹壁血管撕裂，可采取腹壁全层缝合法止血。缝合位置应包括Trocar穿刺处上下1-2cm处[5]。有时也可用双极电凝止血。或用12号Folley导尿管自5mmTrocar处穿刺处插入腹腔，气囊内注入5-10ml盐水，外拉Folley尿管使气囊压迫于腹壁以期止血。尿管的另一端夹闭。直径大的辅助Trocar引起损伤的机会多。一种新的可扩张的Trocar,,直径3mm，用特殊的扩张器可扩成10mm，损伤血管的机会少。当Trocar拔除时_穿刺周围的组织回缩。
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2. 腹膜后大血管：
包括腹主动脉、腔静脉、髂血管。一旦损伤出血凶险有生命危险。气针引起的血管损伤可用抽吸试验证实，一旦诊断应将气针留置于血管内，立即开腹修补。留置气针的目的一方面可作为指示，手术时易找到出血部位，另一方面亦有减少损伤处出血的作用。进入腹腔后立即于肾动脉下方压迫腹主动脉，并由血管外科医生修补。如腹腔内无明显出血，应注意腹膜后血肿的可能。Trocar引起的血管损伤通常更为严重。仰卧时，腹主动脉的位置高低有不同。其下端可从脐部上下2-3cm不等。头低脚高位时，腹主动脉位置上移，使髂总动脉及其分支更加靠近，脐部位置亦上升，肥胖病人尤为明显。因此脐部与主动脉的距离缩短。气针及腹腔镜Trocar进入腹腔时病人应平卧，穿刺方向应朝向骶骨上方。辅助Trocar穿刺时方向应对着子宫底部，不可对着骶骨或侧盆壁。不论病人胖瘦与否，脐部组织仅几厘米厚度，切开脐部皮肤时，手术刀亦可损伤主动脉，因此应提起腹壁方可切开皮肤。术后如病人很快出现循环衰竭，应考虑腹腔内出血的可能。
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3.其他血管损伤：
包括肠系膜、输卵管系膜损伤、宫外孕及子宫肌瘤剔除出血，多可通过电凝、上夹或是缝合止血。但要注意勿损伤卵巢血运。如腹腔镜下处理仍不能止血，则需开腹止血。术中应尽量避免出血。有血管的粘连带应先电凝再分离粘连，阔韧带及宫骶韧带止血时应小心输尿管。结束手术前应检查腹腔内是否有活跃出血及血肿。
神经损伤：
较为少见主要包括臂丛神经及坐骨神经损伤。臂丛神经损伤主要由于头低脚高位时间过长、使用肩托不当所引起预防措施包括肩托内垫柔软的衬垫、适度的头低脚高位、手臂外展适度、手术者及助手不能倚靠在外展的手臂上以及尽量减少手术时间。坐骨神经损伤的原因主要为术中牵拉。一旦损伤术后即可出现运动的障碍。多为自限性。术后几周内症状可加重，3-9月可痊愈[5]。预防坐骨神经的方法包括：使用膝部及髋部有保护的腿支架。术中双下肢的高度应一致。髋关节及膝关节外展时应小心。先弯曲膝关节再弯曲髋关节。髋部不可过分外旋，避免大腿内侧受压。
切口疝
腹壁任何部位筋膜缺损都有可能形成切口疝。由于腹腔镜的切口小_形成术后切口疝的机会也少。为防止术后切口疝，脐部穿刺时应采取'Z’字法进入腹腔。Trocar垂直进入皮肤，然后朝向盆腔方向斜型进入筋膜及肌肉，再垂直穿透腹膜。这样Trocar撤出时腹壁缺损闭合，可减少切口疝的发生。最好缝合10mmTrocar穿刺口筋膜层，能有效防治术后切口疝的发生。, 百拇医药(冷金花)