化脓性脑膜炎(3)
少数化脑可由于邻近组织感染扩散所致，较常见者有头面部软组织感染、鼻窦炎、中耳炎、皮毛窦感染、颅底骨折或颅骨骨髓炎和胞脊膜膨出继发感染等。
【临床表现】
(一) 起病
化脑的起病方式主要有两种：急性起病，是多数患儿的起病方式，常见于流感杆菌及肺炎链球菌脑膜炎，也见于奈瑟脑膜炎双球菌脑膜炎的变通型 及其他多数化脓性脑膜炎，发病前常有数日的前驱感染，多表现为上呼吸道感染或胃肠道症状。急骤起病，常见于奈瑟脑膜炎双球菌脑膜炎的暴发型，发病突然，迅速出现进行性休克、皮肤紫癜或淤斑、弥漫性血管内凝血及中枢神经系统症候，可在24小时内导致死亡；
(二) 一般表现
系全身感染或菌血症期所出现的非神经系统症候。包括发热、食欲下降和喂养困难，上呼吸道感染症状，疲倦，关节痛，心动过速，血压下降，皮肤体征如淤斑、紫癜或充血性皮疹等。小婴儿在化脑早期可表现为易激惹、烦燥哭闹、眼神呆滞等。
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(三) 中枢神经系统表现
1.脑膜刺激征 为脑膜炎之特征性表现，包括背痈、颈项强直、Kernig征和 Brudzinski征等。但在某些患儿，特别是1岁或1岁半以下小儿，这些表现可不甚明显。
2.颅内压增高 典型表现为剧烈头痛和喷射性呕吐。可位有血压增高、心动过缓、呼吸暂停或过度通气。婴幼儿可出现前囟膨隆、紧张或骨缝增宽。如病程较长可见外展神经麻痹。重症患儿可出现去皮层和去大脑强直、谵妄、昏迷或脑疝。眼底检查一般无特殊发现，如出现视乳头水肿，则提示颅压高时间较长，应考虑慢性病变过程如脑脓肿、硬膜下积液或静脉窦阻塞等。 3.局灶体征 一般由于血管闭塞引起，常见者有偏瘫、感觉异常等。局灶性炎症可引起颅神经(II， III，VI，VII，VIII等)受累。化脑患儿出现这些局灶体征者约占10%～20%，肺炎链球菌脑膜炎出现局灶性体征者较多，约为30%以上。
4.惊厥 一般发生率为20——30%，以B型噬血流感杆菌和肺炎链球菌脑膜炎多见。发生惊厥的原因有脑实质炎症、梗塞或电解质紊乱。病程早期的惊厥发作与预后无关，如在发病3-4天以后仍有惊厥发作，或发作难以控制，则常提示预后不良。
, 百拇医药
5.意识障碍 是化脑的常见症状，颅内压增高、脑实质病变或低血压均可引起。表现为嗜睡、迟钝、谵妄和昏迷。昏迷常发生于肺炎链球菌或脑膜炎双球菌脑膜炎，流感杆菌所致者发生率较低。一旦发生昏迷，常提示预后不良。
6.其他 个别病例可出现小脑性共济失调或横贯性脊髓炎而表现为截瘫、感觉异常或尿潴留等。
(四) 新生儿化脑的临床特点
新生儿化脑多起病隐匿，缺乏典型的症状和体征。可有发热或体温不升、呼吸节律不整、心率减慢、拒乳呕吐，紫绀、黄疸加重等非特异性症状。查体常仅见前囟紧张，很少出现典型的脑膜刺激征，极易误诊。
(五) 并发症
1. 硬脑膜下积液 约30%—60%的化脑并发硬膜下积液，若常规行硬膜下穿刺，发生率高达80%, 但其中85%—90%无相应的临床症状。常见于1岁以内的噬血流感杆菌或肺炎链球菌脑膜炎患儿。1岁半以上小儿少见。多发生于起病7—10天之后。临床特点：化脑经有效治疗3天左右体温仍不降，或退而复生；病程中出现进行性前卤饱满、颅缝分离、头围增大及呕吐等颅内压增高征象，或出现意识障碍、局灶性或持续性惊厥发作或其他局灶性体征。颅透照或CT扫描有助于确诊。对于临床高度怀疑而无条件作影像学检查者，可进行试验性硬膜下穿刺，取积液行常规和细菌学检查。如积液量多于2ml，蛋白质大于0.4g/L,即可确诊。, 百拇医药(秦炯)
【临床表现】
(一) 起病
化脑的起病方式主要有两种：急性起病，是多数患儿的起病方式，常见于流感杆菌及肺炎链球菌脑膜炎，也见于奈瑟脑膜炎双球菌脑膜炎的变通型 及其他多数化脓性脑膜炎，发病前常有数日的前驱感染，多表现为上呼吸道感染或胃肠道症状。急骤起病，常见于奈瑟脑膜炎双球菌脑膜炎的暴发型，发病突然，迅速出现进行性休克、皮肤紫癜或淤斑、弥漫性血管内凝血及中枢神经系统症候，可在24小时内导致死亡；
(二) 一般表现
系全身感染或菌血症期所出现的非神经系统症候。包括发热、食欲下降和喂养困难，上呼吸道感染症状，疲倦，关节痛，心动过速，血压下降，皮肤体征如淤斑、紫癜或充血性皮疹等。小婴儿在化脑早期可表现为易激惹、烦燥哭闹、眼神呆滞等。
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(三) 中枢神经系统表现
1.脑膜刺激征 为脑膜炎之特征性表现，包括背痈、颈项强直、Kernig征和 Brudzinski征等。但在某些患儿，特别是1岁或1岁半以下小儿，这些表现可不甚明显。
2.颅内压增高 典型表现为剧烈头痛和喷射性呕吐。可位有血压增高、心动过缓、呼吸暂停或过度通气。婴幼儿可出现前囟膨隆、紧张或骨缝增宽。如病程较长可见外展神经麻痹。重症患儿可出现去皮层和去大脑强直、谵妄、昏迷或脑疝。眼底检查一般无特殊发现，如出现视乳头水肿，则提示颅压高时间较长，应考虑慢性病变过程如脑脓肿、硬膜下积液或静脉窦阻塞等。 3.局灶体征 一般由于血管闭塞引起，常见者有偏瘫、感觉异常等。局灶性炎症可引起颅神经(II， III，VI，VII，VIII等)受累。化脑患儿出现这些局灶体征者约占10%～20%，肺炎链球菌脑膜炎出现局灶性体征者较多，约为30%以上。
4.惊厥 一般发生率为20——30%，以B型噬血流感杆菌和肺炎链球菌脑膜炎多见。发生惊厥的原因有脑实质炎症、梗塞或电解质紊乱。病程早期的惊厥发作与预后无关，如在发病3-4天以后仍有惊厥发作，或发作难以控制，则常提示预后不良。
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5.意识障碍 是化脑的常见症状，颅内压增高、脑实质病变或低血压均可引起。表现为嗜睡、迟钝、谵妄和昏迷。昏迷常发生于肺炎链球菌或脑膜炎双球菌脑膜炎，流感杆菌所致者发生率较低。一旦发生昏迷，常提示预后不良。
6.其他 个别病例可出现小脑性共济失调或横贯性脊髓炎而表现为截瘫、感觉异常或尿潴留等。
(四) 新生儿化脑的临床特点
新生儿化脑多起病隐匿，缺乏典型的症状和体征。可有发热或体温不升、呼吸节律不整、心率减慢、拒乳呕吐，紫绀、黄疸加重等非特异性症状。查体常仅见前囟紧张，很少出现典型的脑膜刺激征，极易误诊。
(五) 并发症
1. 硬脑膜下积液 约30%—60%的化脑并发硬膜下积液，若常规行硬膜下穿刺，发生率高达80%, 但其中85%—90%无相应的临床症状。常见于1岁以内的噬血流感杆菌或肺炎链球菌脑膜炎患儿。1岁半以上小儿少见。多发生于起病7—10天之后。临床特点：化脑经有效治疗3天左右体温仍不降，或退而复生；病程中出现进行性前卤饱满、颅缝分离、头围增大及呕吐等颅内压增高征象，或出现意识障碍、局灶性或持续性惊厥发作或其他局灶性体征。颅透照或CT扫描有助于确诊。对于临床高度怀疑而无条件作影像学检查者，可进行试验性硬膜下穿刺，取积液行常规和细菌学检查。如积液量多于2ml，蛋白质大于0.4g/L,即可确诊。, 百拇医药(秦炯)