室性心律失常的处理对策(2)
失常的新概念，综合临床应用抗心律失常药物的实践，人们提出强调注意抗心律失常药物的致(促)心律失常作用(proarrhythmia)。心律失常抑制试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial CAST)是一项随机的安慰剂对照研究，该试验的目的是验证抑制心肌梗死后无症状或微症状室性早搏可减少心律失常性死亡的假设。研究合用的药物为英卡胺(encainide hydrochloride)、氟卡胺(flecainide acetate)和莫雷西嗪(moricizine)。CAST资料安全与监测委员会提前终止了其原始研究计划，建议停止应用英卡胺和氟卡胺；虽然这些药物可成功抑制室性早，搏但是与安慰剂组比较，心律失常死亡更为常见(4.5%比1.2%)，而且其总死亡率也比安慰剂组高，英卡胺和氟卡胺组为7.7%，而安慰剂组为3.0%。心律失常抑制试验Π(CAST-Π)也提前终止，因为应用莫雷西嗪治疗的患者早期死亡率也比安慰剂组增加，如试验继续完成，估计也不会得到莫雷西嗪对长期存活有益的结果。CAST和CAST-Π的结果令人震惊，并使很多错误认为既然室性早搏与心肌患者死亡率增高有关，抑制室早理应改善存活的医生颇为失望。不过，抗心律失常药物也可能有致心律失常作用，可导致心脏卒停。在CAST和CAST-Π试验中，促心律失常任用发生较早并贯彻始终。但CAS试验的一个负面影响是：许多医生认为对心肌梗死后患者无需进行危险分层，识别猝死高危患者并无价值。我们从CAST试验获取的最大启示为：①合用抗心律失常药物不仅应减少或消除室性早搏少或非持续性室速，更生根的是改善病人的预后，降低猝死和总病死率。②可减少室性早搏或非持续性室速的I类抗心律失常药物并不平行地改善病人的预后，反而使病人预后恶化。③室性早搏或非持续性室速对预后不是独立的预测指标。④对心肌梗死或心力衰竭合并有室性早搏和非持续性室速的病人的治疗应针预防基础心脏病的进展，保护和改善心室功能，而不是单纯“围剿”室性早搏或非持续性室速。CAST现象同样见于房颤，奎尼丁等I类抗心律失常药物可转复房颤，并减少其复发，但可能增加猝死和总病死率。
, 百拇医药
三、宽QRS波心动过速的鉴别：
宽QRS波心动过速时应注意区别VT或SVT伴差异性传导以及SVT经旁道前传，最近Brugada分析报道了544例宽QRS心动过速的心电图特点，提出了室速与室上速伴差异传导和室上速经旁道前传的鉴别诊断步骤，简单实用，有一定的临床价值。
1、VT与SVT伴差异性传导的鉴别：①所有胸导联上是否有RS波形，是为VT，否进入；
②任一导联上R波起始到S波最低点与等电位线垂直交叉点之距离是否大于100ms，是为VT，否进入；
③是否有室房分离(QRS波多于p波)，是为VT，否进入；
④V1和(或)V6导联上是否有符合VT的图形，是为VT，是为VT，否为SVT伴差异性传导。
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注：第4步中符合VT的V1和V6导联图形有：
RBBB者：a、V1导联为R、QR或RS图形，一般无小r 波。
b、如V1导联为3相波，但电轴左偏并V6导联R/S小于1，则为VT。
LBBB者：a、V1或V2导联上R波宽度大于30ms，或R波起始到S波最低点与等电位线垂直交叉点之距离大于60ms，或S波降支上有切迹。
b、V6导联上有Q波，如qR或QS。
以上四步法的最后诊断敏感性为99.0%，特异性为96.5%，经上述4步法诊为VT后，应进一步与SVT经旁道前传相鉴别。
2、VT与SVT经旁道前传的鉴别：
①V4-V6导联有无明显的负向QRS波，有肯定为VT，无进入。
②V2-V6导联中有一个或多个导联呈QR形，有肯定为VT，无进入。
③有无室房分离(QRS波多于p波)，有肯定为VT无为SVT经旁道前传。
这种诊断最后与SVT经旁道前传鉴别的敏感性为75%，特异性为100%。, 百拇医药(杨兰)
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三、宽QRS波心动过速的鉴别：
宽QRS波心动过速时应注意区别VT或SVT伴差异性传导以及SVT经旁道前传，最近Brugada分析报道了544例宽QRS心动过速的心电图特点，提出了室速与室上速伴差异传导和室上速经旁道前传的鉴别诊断步骤，简单实用，有一定的临床价值。
1、VT与SVT伴差异性传导的鉴别：①所有胸导联上是否有RS波形，是为VT，否进入；
②任一导联上R波起始到S波最低点与等电位线垂直交叉点之距离是否大于100ms，是为VT，否进入；
③是否有室房分离(QRS波多于p波)，是为VT，否进入；
④V1和(或)V6导联上是否有符合VT的图形，是为VT，是为VT，否为SVT伴差异性传导。
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注：第4步中符合VT的V1和V6导联图形有：
RBBB者：a、V1导联为R、QR或RS图形，一般无小r 波。
b、如V1导联为3相波，但电轴左偏并V6导联R/S小于1，则为VT。
LBBB者：a、V1或V2导联上R波宽度大于30ms，或R波起始到S波最低点与等电位线垂直交叉点之距离大于60ms，或S波降支上有切迹。
b、V6导联上有Q波，如qR或QS。
以上四步法的最后诊断敏感性为99.0%，特异性为96.5%，经上述4步法诊为VT后，应进一步与SVT经旁道前传相鉴别。
2、VT与SVT经旁道前传的鉴别：
①V4-V6导联有无明显的负向QRS波，有肯定为VT，无进入。
②V2-V6导联中有一个或多个导联呈QR形，有肯定为VT，无进入。
③有无室房分离(QRS波多于p波)，有肯定为VT无为SVT经旁道前传。
这种诊断最后与SVT经旁道前传鉴别的敏感性为75%，特异性为100%。, 百拇医药(杨兰)