082章.神经肌肉兴奋传递功能监测
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参见附件(79KB)。
第82章 神经肌肉兴奋传递功能监测
目录
第1节概述
第2节神经刺激的种类
一. 单次刺激(SS)
二. 强直刺激(TS)
三. 4个成串刺激(TOF)
四. 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC)
五. 双短强直刺激(DBS)
第3节 肌收缩效应的评定
一.肌收缩的机械效应图
二.肌收缩的电效应图
三.加速度仪
第4节神经刺激器电极和刺激部位
一.神经刺激器的选择
二.刺激电极
三.刺激神经部位
第5节 临床应用
一. 监测不同肌松药的阻滞性质
二. 不同刺激种类在围术期的应用
三. 神经肌肉传递功能监测
第82章神经肌肉兴奋传递功能监测
第1节 概述
肌松药作用于神经肌肉接头，阻滞神经肌肉兴奋的传递。监测神经肌肉兴奋传递功能，目前最好的方法是使用神经刺激器，就是用超强的电刺激刺激外周运动神经，诱发该神经支配肌群的肌收缩。根据肌收缩效应评定肌松药作用的强度、时效及阻滞性质。监测的目的是指导我们在围术期科学地合理地使用肌松药，减少肌松药的不良反应和术后及时正确地使用肌松药的拮抗药，逆转残余肌松作用等。
监测肌松药作用除用神经刺激器外，还可通过直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌，以及通过间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和吸气产生最大负压，甚至在X线下观察横膈活动等来间接评定神经肌肉兴奋传递功能。但这些方法有以下一些共有的缺点： ① 这些临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用等。② 这些测试多数要求在病员清醒合作时进行，因此，在全麻期间，其使用受限制，而多用于术后评定肌力恢复。用神经刺激器监测并不需要病员清醒合作，可根据肌收缩效应来完成。③用这些方法的测定结果不像用神经刺激器所测得的结果那样可精确地定量或定性地评估肌松药作用。
用神经刺激器刺激神经的肌收缩效应对每一个肌纤维来说，其对刺激的反应是符合"全或无"定律的，阈下刺激肌纤维不收缩，阈上刺激引起肌纤维收缩，肌纤维收缩就产生一定的肌力。而对刺激神经干引起的整个肌群的收缩反应来说，其肌力强弱取决于所有参与收缩的肌纤维数目的总和。因此，要保证刺激神经干产生最大的肌收缩反应，该刺激强度必须达到能使该神经支配的所有肌纤维都能收缩的强度。但要保证在监测期间每次刺激强度都能引起最大的肌收缩效应，理应选用超强刺激，其强度比上述产生最大肌收缩效应的强度还要增强20%～25%。在肌松药的作用下，刺激神经干引起的肌力降低，其程度与被阻断的神经肌肉兴奋传递阻滞的肌纤维总数有关。
第2节 神经刺激的种类
神经刺激器是一个脉冲发生器，刺激神经的基本脉冲波形是单相的矩形波，其波宽为0.2～0.3ms，如果脉冲波为双相波则可引起爆发性的神经动作电位，增加刺激的反应。波宽过长其持续时间超过肌纤维的不应期可能激发肌纤维的重复收缩，波宽超过0.5ms，可直接兴奋肌肉而引起收缩。
刺激神经要保证产生肌群收缩的最大效应，必须应用超强刺激，但是超强刺激引起的疼痛可使清醒病人不能耐受，对术后恢复期神志已清醒的病人可能留下不愉快的感觉，因此有学者在恢复期应用低于最大刺激强度的刺激，即所谓亚强刺激，并提示用这种强度评定术后神经肌肉兴奋传递功能恢复的结果可信。但是作为研究，肯定其精确性并不符合要求。
刺激神经的矩形波以不同频率与方式组合就构成不同的刺激种类。临床上应用的刺激种类有单次刺激(singletwitch stimulation，SS)，4个成串刺激(train-of-four，TOF)，强直刺激(tetanic stimulation ，TS)，强直刺激后单刺激肌颤搐计数(post tetaniccount，PTC)和双短强直刺激(double-burststimulation，DBS)。不同的刺激种类各有其特性和优缺点，在临床上有其不同的适应范围，因此在监测神经肌肉兴奋传递功能时要根据临床上要求，选择合适的神经刺激方式。
一. 单次刺激(SS)
单次刺激引起一次肌颤搐，其肌收缩效应与所用刺激的频率有关，常用的刺激频率有两种即0.1Hz和1.0Hz，频率超过0.15Hz，肌收缩效应逐渐降低并维持在一个较低水平，因此1.0Hz的单刺激仅用于确定最大刺激强度。根据连续单刺激逐渐增大刺激强度直至引起最大的肌颤搐效应，依此选用0.1Hz确定最大刺激强度所需时间。而0.1Hz单刺激常用于术中连续监测和比较不同肌松药的作用。监测肌松药起效、强度、时效与恢复。注入肌松药后肌颤搐幅度逐渐减小至消失，恢复时肌颤搐幅度恢复并逐渐增大，注药至肌颤搐达到最大压抑之间的时间称起效时间；肌颤搐从无至肌颤搐开始恢复之间的时间为无反应期，术后单次刺激肌颤搐恢复要求恢复至对照值的90%以上，在恢复过程中肌颤搐的高度由25%恢复到75%的时间称恢复指数，此反映肌颤搐恢复速率。肌颤搐抑制90%以上可顺利完成气管插管，腹部手术要求肌颤搐保持压抑90%左右。拮抗非去极化肌松药作用待肌颤搐恢复到25%以上时应用拮抗药则恢复快。用单刺激监测要求在使用肌松药之前，首先测定肌颤搐的对照值，不然就不能与术中或术后肌颤搐的幅度相比较。且在术中要长时间保持刺激条件不变十分困难，否则，所测结果就难以与对照值比较。此外，肌颤搐高度即使恢复到对照值水平，仍有可能有残余肌松。肌松药的起效和时效与刺激的种类和刺激持续时间有关，显然1.0Hz单刺激测定结果不能与0.1Hz或是TOF等的结果相比较。
二. 强直刺激(TS)
持续刺激的刺激频率增高到20Hz以上时，肌颤搐就会融合成为强直收缩。部分非去极化阻滞时，强直收缩的肌力不能维持，出现衰减。而强直刺激后短时间内给于单刺激，肌颤搐增强出现易化，见图82-1。临床上强直刺激引起的衰减与其后的易化可用于鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度。神经肌肉传递功能正常时对持续5秒钟的50Hz强直刺激的肌力能很好维持，而部分非去极化阻滞时，其肌力不能维持而出现衰减。典型的去极化阻滞不出现衰减，但当持续或反复应用去极化肌松药，阻滞性质会转化成双向阻滞，强直刺激可引起衰减。
A
对照 非去极化阻滞
B
对照 去极化阻滞
图82-1非去极化阻滞的衰减与易化
A. 部分非去极化阻滞肌颤搐、强直收缩及强直收缩后肌颤搐易化；
B. 部分去极化阻滞肌颤搐、强直收缩及无强直收缩后肌颤搐易化
发生衰减的机制是在神经肌肉接头前膜，持续的高频刺激使在神经末梢内储存可立即被动用的乙酰胆碱大量释放而耗竭，致在持续高频刺激时乙酰胆碱释放量减少，此时出现衰减，其后，乙酰胆碱释放量维持在乙酰胆碱合成量与动用量之间取得新的平衡水平。由于神经肌肉传递功能有很大的安全阈，动物实验证明引起肌收缩所需要的乙酰胆碱量仅为神经末梢释放量的25%左右，但当非去极化肌松药阻滞时，接头后膜游离的乙酰胆碱受体减少，因此当乙酰胆碱释放量减少致部分肌纤维不能收缩时，就出现衰减。此外，非去极化肌松药阻滞还可能影响神经末梢内乙酰胆碱的动用，这也有助于衰减的发生。衰减的大小与强直刺激的频率、刺激持续时间、重复强直刺激之间的间隔时间以及非去极化阻滞的程度有关。强直刺激后易化是由于强直刺激后使乙酰胆碱合成与动用的量均增加所引起的，易化的程度和持续时间与非去极化阻滞程度有关，易化一般持续时间约60秒钟。强直刺激用于评定术后残余肌松常用频率为50Hz，持续刺激时间为5秒钟，如果不出现衰减，可作为临床上肌张力恢复的指标。过去曾介绍用100Hz和200Hz持续刺激评定肌张力的恢复，用不同强直刺激频率刺激观察有无衰减，对估计有多少受体已恢复正常功能有密切关系，如分别用30Hz、100Hz和200Hz刺激如不出现衰减，则分别约有25%～30%、50%和70%受体已恢复正常功能，虽然频率愈高，监测的效果愈好，但100Hz和200Hz现已不用，因为，强直刺激的频率愈高，刺激持续时间愈长，引起的疼痛愈强，因此不适宜应用于清醒病员；且强直刺激频率高，持续时间长，使神经肌肉兴奋传递的不应期延长。而且在神经肌肉兴奋传递功能恢复后期，强直刺激可引起局部被兴奋的肌群对肌松药出现持续的拮抗现象。因此其结果不能正确地反映其他肌肉的肌张力恢复情况。此外，有报道强直刺激的频率超过70Hz，即使不用肌松药，在强效吸入麻醉药全麻时也可出现衰减，因此，超过50Hz的强直刺激既不符合生理要求，又无实用价值。
三. 4个成串刺激(TOF)
4个成串刺激是由一串有4个频率为2Hz，波宽为0.2~0.3ms的矩形波组成的成串刺激，连续刺激时其串间距为10～12s，4个成串刺激引起4个肌颤搐，分别为T1、T2、T3和T4。用TOF刺激可以观察肌颤搐的收缩强度和各次肌颤搐之间是否依次出现衰减，观察衰减可以确定肌松药阻滞特性及评定肌松作用。衰减的大小以第4个肌颤搐与第1个肌颤搐的比值(TOFR)来表示，即TOFR＝T4 / T1 。神经肌肉兴奋传递功能正常时4个肌颤搐的幅度应相等。即T4 / T1 接近1.0，但当不完全的非去极化阻滞时，肌颤搐出现衰减，这时T4 / T1< 1.0。但是去极化阻滞不引起衰减，当肌颤搐被压抑时，T4 / T1 比值始终>0.9或接近1.0，但在持续应用去极化肌松药其阻滞性质逐渐演变成II相阻滞时，则T4 / T1逐渐变小，当T4 / T1< 0.70时提示阻滞性质已可能发生Ⅱ相阻滞；当T4 / T1≤0.5时阻滞性质已肯定演变为Ⅱ相阻滞。TOF的4个肌颤搐变化可以反映非去极化肌松药的阻滞程度。当非去极化肌松药的阻滞程度逐渐增强时，T4 / T1比值逐渐变小，直至T4消失，T4 / T1比值变为零。阻滞再进一步加深时，接着T3、T2和T1随阻滞程度增加而依次消失，当T4消失时约相当于单次刺激肌颤搐抑制75%，T3、T2和T1消失，分别相当于单刺激时肌颤搐抑制80%、90%和100%。而非去极化肌松药作用消退时，4个成串刺激的肌颤搐T1到T4先后顺序恢复，当4个肌颤搐均出现时，约相当于单刺激时肌颤搐的25%恢复，见图82-3。根据上述测定结果，4个成串刺激用在术中监测时，即使没有肌收缩效应的记录，仍可根据眼看和手触到的肌颤搐次数粗略地估计非去极化阻滞程度。T4 / T1恢复到0.60，病员已能保持抬头3秒钟，T4 / T1>0.75，此时抬头试验能维持5秒钟，但要临床上肌张力充分恢复，没有残余肌松作用，要求T4/T1达0.9。TOF引起疼痛较强直刺激轻，对神经肌肉传递功能的后效应影响小，间隔10秒钟即可重复测试，可用以连续监测包括短时效的肌松药作用，如监测琥珀胆碱持续静滴时的阻滞程度和阻滞性质演变。
A
B
图82-24个成串刺激T4 / T1比值
A. 非去极化阻滞；B.去极化阻滞
A
B
图82-34个成串刺激监测A非去极化肌松药和B去极化肌松药模式图
四. 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC)
在非去极化肌松药的无反应期，此时由于非去极化肌松药的阻滞较深，以致对单刺激和4个成串刺激均没有肌颤搐反映，如果要进一步了解阻滞深度，可用PTC。PTC的组成是先为50Hz的强直刺激，持续刺激5秒钟，以后间隔3秒钟接着为1Hz的单次刺激，观察单次刺激时出现的肌颤搐次数。PTC是利用非去极化阻滞对强直刺激出现衰减和强直刺激衰减后对单次刺激的肌颤搐出现易化，这样使PTC在单次刺激和4个成串刺激不引起肌颤搐反应时又可进一步估计阻滞深度。但是其程度有一定范围，在阻滞非常深的情况下仍然对强直刺激和PTC可均无反应。而在阻滞消退过程中，PTC出现较单次刺激和TOF的肌颤搐反应出现早。
研究表明，首次出现PTC与首次出现TOF之间的相差时间与肌松药种类有关，不同的肌松药其相差时间不同，如气管插管时用潘库溴铵0.1mg / kg，其PTC出现与TOF肌颤搐出现之间的相差时间约为37分钟，与此相似，应用阿曲库铵0.5mg/kg或维库溴铵0.1mg/kg其间的相差时间约为7～8分钟。随着阻滞深度减轻，PTC的反应次数增加，一般PTC恢复到10(6～16)次左右，TOF肌颤搐也已开始恢复，因此，根据PTC结果可估计不同非去极化肌松药在TOF和单刺激无肌颤搐反应到TOF和单刺激出现之间的时间。
PTC的另一用途是监测在重要的手术操作需要有更深的肌松状态，保证病人在操作时不致引起突然体动。为防止在无反应期因强刺激而使病人突然体动，如气管导管在气管内移动，刺激隆突引起呛咳等。由于不同肌群对肌松药的敏感性不一样，膈肌的敏感性最差，即使在拇内收肌对TOF或单刺激的肌颤搐已100%抑制时，横膈仍有活动，刺激气管隆突时仍可出现强烈的咳嗽反应。要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持PTC为零的水平，如果PTC保持在2到3，此时如果刺激气管隆突虽可避免发生剧烈的咳嗽，但仍能有弱的咳嗽反应。PTC受许多因素影响，主要取决于非去极化阻滞程度、强直刺激的频率及持续时间、强直刺激与其后单刺激之间的间隔时间、单刺激的频率以及强直刺激前的刺激条件等。因此测定PTC必须保持这些条件恒定。如果两次PTC之间间隔时间短于6分钟，也可影响下一次PTC测定结果。
A
B
图82-4无效应期PTC监测
A. 非去极化阻滞肌颤搐抑制100%时PTC计数；B.去极化阻滞无强直刺激后肌颤搐易化
五. 双短强直刺激(DBS)
DBS是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波，见图82 -5。DBS的主要用途是在没有监测肌颤搐效应设备的情况下，要靠手感或目测来监测肌张力的恢复。在神经肌肉兴奋传递正常时，DBS引起的两个肌收缩反应相同，而在部分非去极化阻滞时，第二个肌收缩反应较第一个的弱。这与TOF相似，DBS与TOF间有较好的相关性，DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显，因此，在无记录装置的条件下，用手触感觉评定术后残余肌松，DBS较TOF分辨效果好。在临床上，当TOF在T4 / T1<0.40时，一般有经验的麻醉医师还能借触觉分辨，但残余肌松进一步消退，TOFR增大，则凭触感难以分辨，而用DBS同样用手触可提高分辨率至T4 / T1约为0.60的水平。......（后略) ......
第82章 神经肌肉兴奋传递功能监测
目录
第1节概述
第2节神经刺激的种类
一. 单次刺激(SS)
二. 强直刺激(TS)
三. 4个成串刺激(TOF)
四. 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC)
五. 双短强直刺激(DBS)
第3节 肌收缩效应的评定
一.肌收缩的机械效应图
二.肌收缩的电效应图
三.加速度仪
第4节神经刺激器电极和刺激部位
一.神经刺激器的选择
二.刺激电极
三.刺激神经部位
第5节 临床应用
一. 监测不同肌松药的阻滞性质
二. 不同刺激种类在围术期的应用
三. 神经肌肉传递功能监测
第82章神经肌肉兴奋传递功能监测
第1节 概述
肌松药作用于神经肌肉接头，阻滞神经肌肉兴奋的传递。监测神经肌肉兴奋传递功能，目前最好的方法是使用神经刺激器，就是用超强的电刺激刺激外周运动神经，诱发该神经支配肌群的肌收缩。根据肌收缩效应评定肌松药作用的强度、时效及阻滞性质。监测的目的是指导我们在围术期科学地合理地使用肌松药，减少肌松药的不良反应和术后及时正确地使用肌松药的拮抗药，逆转残余肌松作用等。
监测肌松药作用除用神经刺激器外，还可通过直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌，以及通过间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和吸气产生最大负压，甚至在X线下观察横膈活动等来间接评定神经肌肉兴奋传递功能。但这些方法有以下一些共有的缺点： ① 这些临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用等。② 这些测试多数要求在病员清醒合作时进行，因此，在全麻期间，其使用受限制，而多用于术后评定肌力恢复。用神经刺激器监测并不需要病员清醒合作，可根据肌收缩效应来完成。③用这些方法的测定结果不像用神经刺激器所测得的结果那样可精确地定量或定性地评估肌松药作用。
用神经刺激器刺激神经的肌收缩效应对每一个肌纤维来说，其对刺激的反应是符合"全或无"定律的，阈下刺激肌纤维不收缩，阈上刺激引起肌纤维收缩，肌纤维收缩就产生一定的肌力。而对刺激神经干引起的整个肌群的收缩反应来说，其肌力强弱取决于所有参与收缩的肌纤维数目的总和。因此，要保证刺激神经干产生最大的肌收缩反应，该刺激强度必须达到能使该神经支配的所有肌纤维都能收缩的强度。但要保证在监测期间每次刺激强度都能引起最大的肌收缩效应，理应选用超强刺激，其强度比上述产生最大肌收缩效应的强度还要增强20%～25%。在肌松药的作用下，刺激神经干引起的肌力降低，其程度与被阻断的神经肌肉兴奋传递阻滞的肌纤维总数有关。
第2节 神经刺激的种类
神经刺激器是一个脉冲发生器，刺激神经的基本脉冲波形是单相的矩形波，其波宽为0.2～0.3ms，如果脉冲波为双相波则可引起爆发性的神经动作电位，增加刺激的反应。波宽过长其持续时间超过肌纤维的不应期可能激发肌纤维的重复收缩，波宽超过0.5ms，可直接兴奋肌肉而引起收缩。
刺激神经要保证产生肌群收缩的最大效应，必须应用超强刺激，但是超强刺激引起的疼痛可使清醒病人不能耐受，对术后恢复期神志已清醒的病人可能留下不愉快的感觉，因此有学者在恢复期应用低于最大刺激强度的刺激，即所谓亚强刺激，并提示用这种强度评定术后神经肌肉兴奋传递功能恢复的结果可信。但是作为研究，肯定其精确性并不符合要求。
刺激神经的矩形波以不同频率与方式组合就构成不同的刺激种类。临床上应用的刺激种类有单次刺激(singletwitch stimulation，SS)，4个成串刺激(train-of-four，TOF)，强直刺激(tetanic stimulation ，TS)，强直刺激后单刺激肌颤搐计数(post tetaniccount，PTC)和双短强直刺激(double-burststimulation，DBS)。不同的刺激种类各有其特性和优缺点，在临床上有其不同的适应范围，因此在监测神经肌肉兴奋传递功能时要根据临床上要求，选择合适的神经刺激方式。
一. 单次刺激(SS)
单次刺激引起一次肌颤搐，其肌收缩效应与所用刺激的频率有关，常用的刺激频率有两种即0.1Hz和1.0Hz，频率超过0.15Hz，肌收缩效应逐渐降低并维持在一个较低水平，因此1.0Hz的单刺激仅用于确定最大刺激强度。根据连续单刺激逐渐增大刺激强度直至引起最大的肌颤搐效应，依此选用0.1Hz确定最大刺激强度所需时间。而0.1Hz单刺激常用于术中连续监测和比较不同肌松药的作用。监测肌松药起效、强度、时效与恢复。注入肌松药后肌颤搐幅度逐渐减小至消失，恢复时肌颤搐幅度恢复并逐渐增大，注药至肌颤搐达到最大压抑之间的时间称起效时间；肌颤搐从无至肌颤搐开始恢复之间的时间为无反应期，术后单次刺激肌颤搐恢复要求恢复至对照值的90%以上，在恢复过程中肌颤搐的高度由25%恢复到75%的时间称恢复指数，此反映肌颤搐恢复速率。肌颤搐抑制90%以上可顺利完成气管插管，腹部手术要求肌颤搐保持压抑90%左右。拮抗非去极化肌松药作用待肌颤搐恢复到25%以上时应用拮抗药则恢复快。用单刺激监测要求在使用肌松药之前，首先测定肌颤搐的对照值，不然就不能与术中或术后肌颤搐的幅度相比较。且在术中要长时间保持刺激条件不变十分困难，否则，所测结果就难以与对照值比较。此外，肌颤搐高度即使恢复到对照值水平，仍有可能有残余肌松。肌松药的起效和时效与刺激的种类和刺激持续时间有关，显然1.0Hz单刺激测定结果不能与0.1Hz或是TOF等的结果相比较。
二. 强直刺激(TS)
持续刺激的刺激频率增高到20Hz以上时，肌颤搐就会融合成为强直收缩。部分非去极化阻滞时，强直收缩的肌力不能维持，出现衰减。而强直刺激后短时间内给于单刺激，肌颤搐增强出现易化，见图82-1。临床上强直刺激引起的衰减与其后的易化可用于鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度。神经肌肉传递功能正常时对持续5秒钟的50Hz强直刺激的肌力能很好维持，而部分非去极化阻滞时，其肌力不能维持而出现衰减。典型的去极化阻滞不出现衰减，但当持续或反复应用去极化肌松药，阻滞性质会转化成双向阻滞，强直刺激可引起衰减。
A
对照 非去极化阻滞
B
对照 去极化阻滞
图82-1非去极化阻滞的衰减与易化
A. 部分非去极化阻滞肌颤搐、强直收缩及强直收缩后肌颤搐易化；
B. 部分去极化阻滞肌颤搐、强直收缩及无强直收缩后肌颤搐易化
发生衰减的机制是在神经肌肉接头前膜，持续的高频刺激使在神经末梢内储存可立即被动用的乙酰胆碱大量释放而耗竭，致在持续高频刺激时乙酰胆碱释放量减少，此时出现衰减，其后，乙酰胆碱释放量维持在乙酰胆碱合成量与动用量之间取得新的平衡水平。由于神经肌肉传递功能有很大的安全阈，动物实验证明引起肌收缩所需要的乙酰胆碱量仅为神经末梢释放量的25%左右，但当非去极化肌松药阻滞时，接头后膜游离的乙酰胆碱受体减少，因此当乙酰胆碱释放量减少致部分肌纤维不能收缩时，就出现衰减。此外，非去极化肌松药阻滞还可能影响神经末梢内乙酰胆碱的动用，这也有助于衰减的发生。衰减的大小与强直刺激的频率、刺激持续时间、重复强直刺激之间的间隔时间以及非去极化阻滞的程度有关。强直刺激后易化是由于强直刺激后使乙酰胆碱合成与动用的量均增加所引起的，易化的程度和持续时间与非去极化阻滞程度有关，易化一般持续时间约60秒钟。强直刺激用于评定术后残余肌松常用频率为50Hz，持续刺激时间为5秒钟，如果不出现衰减，可作为临床上肌张力恢复的指标。过去曾介绍用100Hz和200Hz持续刺激评定肌张力的恢复，用不同强直刺激频率刺激观察有无衰减，对估计有多少受体已恢复正常功能有密切关系，如分别用30Hz、100Hz和200Hz刺激如不出现衰减，则分别约有25%～30%、50%和70%受体已恢复正常功能，虽然频率愈高，监测的效果愈好，但100Hz和200Hz现已不用，因为，强直刺激的频率愈高，刺激持续时间愈长，引起的疼痛愈强，因此不适宜应用于清醒病员；且强直刺激频率高，持续时间长，使神经肌肉兴奋传递的不应期延长。而且在神经肌肉兴奋传递功能恢复后期，强直刺激可引起局部被兴奋的肌群对肌松药出现持续的拮抗现象。因此其结果不能正确地反映其他肌肉的肌张力恢复情况。此外，有报道强直刺激的频率超过70Hz，即使不用肌松药，在强效吸入麻醉药全麻时也可出现衰减，因此，超过50Hz的强直刺激既不符合生理要求，又无实用价值。
三. 4个成串刺激(TOF)
4个成串刺激是由一串有4个频率为2Hz，波宽为0.2~0.3ms的矩形波组成的成串刺激，连续刺激时其串间距为10～12s，4个成串刺激引起4个肌颤搐，分别为T1、T2、T3和T4。用TOF刺激可以观察肌颤搐的收缩强度和各次肌颤搐之间是否依次出现衰减，观察衰减可以确定肌松药阻滞特性及评定肌松作用。衰减的大小以第4个肌颤搐与第1个肌颤搐的比值(TOFR)来表示，即TOFR＝T4 / T1 。神经肌肉兴奋传递功能正常时4个肌颤搐的幅度应相等。即T4 / T1 接近1.0，但当不完全的非去极化阻滞时，肌颤搐出现衰减，这时T4 / T1< 1.0。但是去极化阻滞不引起衰减，当肌颤搐被压抑时，T4 / T1 比值始终>0.9或接近1.0，但在持续应用去极化肌松药其阻滞性质逐渐演变成II相阻滞时，则T4 / T1逐渐变小，当T4 / T1< 0.70时提示阻滞性质已可能发生Ⅱ相阻滞；当T4 / T1≤0.5时阻滞性质已肯定演变为Ⅱ相阻滞。TOF的4个肌颤搐变化可以反映非去极化肌松药的阻滞程度。当非去极化肌松药的阻滞程度逐渐增强时，T4 / T1比值逐渐变小，直至T4消失，T4 / T1比值变为零。阻滞再进一步加深时，接着T3、T2和T1随阻滞程度增加而依次消失，当T4消失时约相当于单次刺激肌颤搐抑制75%，T3、T2和T1消失，分别相当于单刺激时肌颤搐抑制80%、90%和100%。而非去极化肌松药作用消退时，4个成串刺激的肌颤搐T1到T4先后顺序恢复，当4个肌颤搐均出现时，约相当于单刺激时肌颤搐的25%恢复，见图82-3。根据上述测定结果，4个成串刺激用在术中监测时，即使没有肌收缩效应的记录，仍可根据眼看和手触到的肌颤搐次数粗略地估计非去极化阻滞程度。T4 / T1恢复到0.60，病员已能保持抬头3秒钟，T4 / T1>0.75，此时抬头试验能维持5秒钟，但要临床上肌张力充分恢复，没有残余肌松作用，要求T4/T1达0.9。TOF引起疼痛较强直刺激轻，对神经肌肉传递功能的后效应影响小，间隔10秒钟即可重复测试，可用以连续监测包括短时效的肌松药作用，如监测琥珀胆碱持续静滴时的阻滞程度和阻滞性质演变。
A
B
图82-24个成串刺激T4 / T1比值
A. 非去极化阻滞；B.去极化阻滞
A
B
图82-34个成串刺激监测A非去极化肌松药和B去极化肌松药模式图
四. 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC)
在非去极化肌松药的无反应期，此时由于非去极化肌松药的阻滞较深，以致对单刺激和4个成串刺激均没有肌颤搐反映，如果要进一步了解阻滞深度，可用PTC。PTC的组成是先为50Hz的强直刺激，持续刺激5秒钟，以后间隔3秒钟接着为1Hz的单次刺激，观察单次刺激时出现的肌颤搐次数。PTC是利用非去极化阻滞对强直刺激出现衰减和强直刺激衰减后对单次刺激的肌颤搐出现易化，这样使PTC在单次刺激和4个成串刺激不引起肌颤搐反应时又可进一步估计阻滞深度。但是其程度有一定范围，在阻滞非常深的情况下仍然对强直刺激和PTC可均无反应。而在阻滞消退过程中，PTC出现较单次刺激和TOF的肌颤搐反应出现早。
研究表明，首次出现PTC与首次出现TOF之间的相差时间与肌松药种类有关，不同的肌松药其相差时间不同，如气管插管时用潘库溴铵0.1mg / kg，其PTC出现与TOF肌颤搐出现之间的相差时间约为37分钟，与此相似，应用阿曲库铵0.5mg/kg或维库溴铵0.1mg/kg其间的相差时间约为7～8分钟。随着阻滞深度减轻，PTC的反应次数增加，一般PTC恢复到10(6～16)次左右，TOF肌颤搐也已开始恢复，因此，根据PTC结果可估计不同非去极化肌松药在TOF和单刺激无肌颤搐反应到TOF和单刺激出现之间的时间。
PTC的另一用途是监测在重要的手术操作需要有更深的肌松状态，保证病人在操作时不致引起突然体动。为防止在无反应期因强刺激而使病人突然体动，如气管导管在气管内移动，刺激隆突引起呛咳等。由于不同肌群对肌松药的敏感性不一样，膈肌的敏感性最差，即使在拇内收肌对TOF或单刺激的肌颤搐已100%抑制时，横膈仍有活动，刺激气管隆突时仍可出现强烈的咳嗽反应。要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持PTC为零的水平，如果PTC保持在2到3，此时如果刺激气管隆突虽可避免发生剧烈的咳嗽，但仍能有弱的咳嗽反应。PTC受许多因素影响，主要取决于非去极化阻滞程度、强直刺激的频率及持续时间、强直刺激与其后单刺激之间的间隔时间、单刺激的频率以及强直刺激前的刺激条件等。因此测定PTC必须保持这些条件恒定。如果两次PTC之间间隔时间短于6分钟，也可影响下一次PTC测定结果。
A
B
图82-4无效应期PTC监测
A. 非去极化阻滞肌颤搐抑制100%时PTC计数；B.去极化阻滞无强直刺激后肌颤搐易化
五. 双短强直刺激(DBS)
DBS是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波，见图82 -5。DBS的主要用途是在没有监测肌颤搐效应设备的情况下，要靠手感或目测来监测肌张力的恢复。在神经肌肉兴奋传递正常时，DBS引起的两个肌收缩反应相同，而在部分非去极化阻滞时，第二个肌收缩反应较第一个的弱。这与TOF相似，DBS与TOF间有较好的相关性，DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显，因此，在无记录装置的条件下，用手触感觉评定术后残余肌松，DBS较TOF分辨效果好。在临床上，当TOF在T4 / T1<0.40时，一般有经验的麻醉医师还能借触觉分辨，但残余肌松进一步消退，TOFR增大，则凭触感难以分辨，而用DBS同样用手触可提高分辨率至T4 / T1约为0.60的水平。......（后略) ......
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