肠结核与结核性腹膜炎接诊处理指南(2)
http://www.100md.com
2006年7月9日
肠结核的主要并发症
II医嘱处理
II.1 一般检查
血、尿、粪常规，粪检结核杆菌；血沉，PPD试验。
II.2 病原菌诊断
腹水涂片找结核菌及其培养阳性率低。腹水、瘘口分泌物、大便粘液、活检组织及脓液行结核杆菌PCR有助于提高诊断率。
II.3 腹水检查
参见肝硬化腹水章节。
II.4 器械检查
, 百拇医药
II.4.1 结肠镜
可以直接观察粘膜病变，有时小块活检得不到位于粘膜下的肉芽肿，或可结合内镜细针抽吸细胞学检查获得诊断。肠镜下的典型表现包括不规则、环形及放射状溃疡；病灶范围可侵及回盲瓣；呈结节样增生；炎性假息肉和肠腔环形狭窄。肠结核因始发于粘膜下层和淋巴管，活检不易取到病灶，而在溃疡旁堤样隆起的内侧缘和增生型结节顶端同一部位多次深凿活检可提高阳性率。
II.4.2 腹腔镜
对伴有渗出型结核性腹膜炎的病例有价值。一般适用于有游离腹水者，对广泛腹膜粘连者属禁忌。
II.4.3 腹部B超
可以发现少量腹水及行穿刺定位，对腹部包块鉴别也有帮助。
II.4.4 X线检查
, 百拇医药
腹部平片或可发现钙化的肠系膜淋巴结结核。X线钡餐可能发现肠粘连、肠瘘、肠腔外肿块；肠结核可有钡影跳跃征(stierlin sign)，即病变肠段排空过快充盈不佳而其上下的肠段则充盈良好。肠结核与克罗恩病均可有“节段性”病变，仅发现鹅卵石征或线样征更提示克罗恩病。钡灌肠不能了解回肠情况，必要时应行全消化道造影。
II.5 一般处理
加强休息和营养，适当用脂肪乳剂和氨基酸静脉内高营养治疗。
II.6 药物治疗
抗结核化疗应取得患者的知情同意书。注意早期、联用、适量、规律和全程应用的原则。
II.6.1 化疗药物
链霉素(S)：影响结核菌蛋白合成，主要作用于胞外菌。0.75-1.0，im，qd。50岁以上或肾功能减退者用0.5-0.75，im，qd。孕妇慎用。可出现眩晕、耳鸣、耳聋，还可出现皮疹、药物热等过敏反应。
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异烟肼(H)：抑制DNA合成，阻碍细菌细胞壁的合成。用法0.3，qd。大剂量可能出现周围神经炎、中枢神经系统兴奋或抑制，转氨酶升高。可用维生素B6对抗周围神经炎，但可能影响异烟肼疗效。
利福平(R)：抑制mRNA合成。用法0.45，qd。可有肝功能损害。
吡嗪酰胺(Z)：杀灭细胞内、酸性环境中的结核菌，用法0.5，tid。可能引起高尿酸血症、关节痛、胃肠不适和肝功能损害。
乙胺丁醇(E)：抑菌药。25m/kg，qd。不良反应少，大剂量可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点，一般停药可恢复。
氨硫脲(T)：用法50mg，bid。不良反应包括胃肠道症状、肝肾损害、骨髓抑制、过敏反应和神经系统症状。
利福定(D)：用法0.15，qd，与利福平有交叉耐药。
, 百拇医药
对氨基水杨酸(P)：抑菌药，用法4.0，bid。因常引起胃肠道反应，宜饭后服。
II.6.2 肺外结核化疗方案(1988,WHO)
对怀疑有耐药菌感染或原发高耐药率地区的初治患者：2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR；对能接受全程督导的初治患者：2HRZ/4H3R3、2HRZ/4H2R2；对经济困难的初治患者：2SHRZ/6HT。
对病情轻的患者，可以选用简易方案：2SHR(D)/4HR(D)；6HR、12HP、9HD。
II.6.3 复发患者的处理
短期规律用药后自行停药而复发者，应在严格督导下原方案治疗9个月；用较简易方案或无规律用药而复发者，则需另定方案。, 百拇医药
II医嘱处理
II.1 一般检查
血、尿、粪常规，粪检结核杆菌；血沉，PPD试验。
II.2 病原菌诊断
腹水涂片找结核菌及其培养阳性率低。腹水、瘘口分泌物、大便粘液、活检组织及脓液行结核杆菌PCR有助于提高诊断率。
II.3 腹水检查
参见肝硬化腹水章节。
II.4 器械检查
, 百拇医药
II.4.1 结肠镜
可以直接观察粘膜病变，有时小块活检得不到位于粘膜下的肉芽肿，或可结合内镜细针抽吸细胞学检查获得诊断。肠镜下的典型表现包括不规则、环形及放射状溃疡；病灶范围可侵及回盲瓣；呈结节样增生；炎性假息肉和肠腔环形狭窄。肠结核因始发于粘膜下层和淋巴管，活检不易取到病灶，而在溃疡旁堤样隆起的内侧缘和增生型结节顶端同一部位多次深凿活检可提高阳性率。
II.4.2 腹腔镜
对伴有渗出型结核性腹膜炎的病例有价值。一般适用于有游离腹水者，对广泛腹膜粘连者属禁忌。
II.4.3 腹部B超
可以发现少量腹水及行穿刺定位，对腹部包块鉴别也有帮助。
II.4.4 X线检查
, 百拇医药
腹部平片或可发现钙化的肠系膜淋巴结结核。X线钡餐可能发现肠粘连、肠瘘、肠腔外肿块；肠结核可有钡影跳跃征(stierlin sign)，即病变肠段排空过快充盈不佳而其上下的肠段则充盈良好。肠结核与克罗恩病均可有“节段性”病变，仅发现鹅卵石征或线样征更提示克罗恩病。钡灌肠不能了解回肠情况，必要时应行全消化道造影。
II.5 一般处理
加强休息和营养，适当用脂肪乳剂和氨基酸静脉内高营养治疗。
II.6 药物治疗
抗结核化疗应取得患者的知情同意书。注意早期、联用、适量、规律和全程应用的原则。
II.6.1 化疗药物
链霉素(S)：影响结核菌蛋白合成，主要作用于胞外菌。0.75-1.0，im，qd。50岁以上或肾功能减退者用0.5-0.75，im，qd。孕妇慎用。可出现眩晕、耳鸣、耳聋，还可出现皮疹、药物热等过敏反应。
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异烟肼(H)：抑制DNA合成，阻碍细菌细胞壁的合成。用法0.3，qd。大剂量可能出现周围神经炎、中枢神经系统兴奋或抑制，转氨酶升高。可用维生素B6对抗周围神经炎，但可能影响异烟肼疗效。
利福平(R)：抑制mRNA合成。用法0.45，qd。可有肝功能损害。
吡嗪酰胺(Z)：杀灭细胞内、酸性环境中的结核菌，用法0.5，tid。可能引起高尿酸血症、关节痛、胃肠不适和肝功能损害。
乙胺丁醇(E)：抑菌药。25m/kg，qd。不良反应少，大剂量可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点，一般停药可恢复。
氨硫脲(T)：用法50mg，bid。不良反应包括胃肠道症状、肝肾损害、骨髓抑制、过敏反应和神经系统症状。
利福定(D)：用法0.15，qd，与利福平有交叉耐药。
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对氨基水杨酸(P)：抑菌药，用法4.0，bid。因常引起胃肠道反应，宜饭后服。
II.6.2 肺外结核化疗方案(1988,WHO)
对怀疑有耐药菌感染或原发高耐药率地区的初治患者：2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR；对能接受全程督导的初治患者：2HRZ/4H3R3、2HRZ/4H2R2；对经济困难的初治患者：2SHRZ/6HT。
对病情轻的患者，可以选用简易方案：2SHR(D)/4HR(D)；6HR、12HP、9HD。
II.6.3 复发患者的处理
短期规律用药后自行停药而复发者，应在严格督导下原方案治疗9个月；用较简易方案或无规律用药而复发者，则需另定方案。, 百拇医药