2007年考研西医综合新增点详解(3)
食管疾病
第一节食管癌
一、基本概念
食管癌(esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus)是一种常见的消化道癌肿，起源于食管粘膜上皮细胞。
二、流行病学
我国食管癌发病率男必约为31.66/10万，女性约为15.93/10万
占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。
我国发病率以河南省为最高。
三、病因学
化学病因：亚硝胺。
, 百拇医药
生物性病因：真菌。
缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等。
缺乏生素：缺乏维生素A、B2、C。
烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。
食管癌遗传易感因素。
四、病理分型
解剖分段：
颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廊入口处；
胸段：又分为上、中、下三段。
胸上段——自胸廊上口至气管分叉平面；
胸中段——自气管分又平面至贲门口全长度的上一半；
, 百拇医药
胸下段——自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。
病理分型：
髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型(即硬化型)
扩散及转移途径：局部侵犯；淋巴转移；血行转移
表31-1 1976年全国拟定的食管癌临床病理分期(以后未再修订)
分期 病变长度 病变范围 转移情况
早期 0 不定 限于粘膜层 无
I <3cm 只侵及粘膜下层 无
中期 II 3-5cm 只侵及部分肌层 无
III >5cm 侵及肌层全层或有外侵 有局部淋巴结转移
, 百拇医药
晚期 Ⅳ >5cm 有明显外侵 有远处淋巴结转移
注：有时病变长度不完全与病变范围相对应
表31-2 国际抗癌联盟(UICC)食管癌TNM分期标准
(与我国标准对照比较)
国际TNM分期 分期标准 我国分期
O Tis N0 M0 O
I T1 N0 M0 I
IIa T2 N0 M0 II
T3 N0 M0 III
IIb T1 N1 M0
, 百拇医药
T2 N1 M0
III T3 N1 M0
T4 任何N M0 IV
IV 任何T 任何N M1
Tis：原位癌 N0：无区域淋巴结转移
T1：肿瘤只侵及粘膜加大 有层或粘膜下层 N1：有区域淋巴结转移
T2：肿瘤侵及肌层 M0：无远处转移
T3：肿瘤侵及管外膜 M1：有远处转移
T4：肿瘤及邻近器官
五、临床表现
, 百拇医药
早期症状不典型
中期主要表现为进行行吞咽困难
晚期表现为局部侵犯及转移压迫症状，恶病质，严重的吞咽梗阻等
六、诊断及鉴别诊断
食管吞稀钡X线双重对比造影。早期可见：
食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；
② 小的充盈缺损；
③ 局限性管壁僵硬，蠕动中断；
④ 小龛影。
中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬；
, 百拇医药
有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。
带网气囊食管细胞采集器：
作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%—95%。
是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
纤维支气管镜：
①直视下观察；
②直视下取活检；
③染色检查法。
需进行鉴别诊断病种包括以下：
食管炎；
食管憩室；
, 百拇医药
食管静脉曲张；
食管良性肿瘤；
贲门失驰症；
食管良性狭窄；
七、如何进行预防
病因学预防：
改良饮水(减少水中亚硝胺及其他有害物质)；
防霉去毒；
改变不良生活习惯；
应用化学药物(亚硝胺阻断剂)。
发病学预防：
应用预防药物(维甲酸类化合物、维生素)；
, 百拇医药
积极治疗食管上皮增生；
处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等。
大力开展防癌宣传教育；
普及抗癌知识；
在高发区人群中作普查、筛检。
八、治疗
手术治疗： 手术是治疗食管癌首选方法。
手术指征：
a、全身情况良好，b、有较好的心肺功能储备，c、无明显远处转移征象者。
d、一般以颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<4cm、胸下段癌长度<5cm切除的机会较大。
, 百拇医药
e、先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。
手术禁忌：
情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。
变侵犯范围大，已民用工业明显外侵及穿孔征象，如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者
已有远处转移者。
手术径路：
手术径路常用左胸切口。
中段食管癌切除术有用右胸切口者。
联合切口有用胸腹联合切口者或颈、胸、腹三切口者。
④ 根治性切除：
, http://www.100md.com
切除的长度：应在距瘤癌上、下5—8cm以上。
切除的广度：应包括肿瘤周围的纤维组织
所有淋巴结的清除
⑤ 手术吻合：
食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上；
而食管中段或上段癌则应吻合在颈部(图31-2)；
常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠(图31-3)；
常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。
⑥ 姑息性减状手术：不能根治或放射治疗、进食有困难者。
食管腔内置管术
, 百拇医药
食管胃转流吻合术
食管结肠转流吻合术
胃造瘘术
放射疗法：
放射和手术综合治疗：
术前放疗后，休息2-3周再作手术较为合适。
对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后3-6周开始术后放疗。
单纯放射疗法：
多用于颈段、胸上段食管癌，并发症多，疗效常不满意；
也有手术禁忌证而症变不长，病人尚可耐受放疗者。
, http://www.100md.com
化学疗法：
1)采用化疗与手术治疗相结合；
2)与放疗、中医中药相结合的综合治疗；
但要定期检查血象，并注意药物反应。
第二节 食管良性肿瘤
1、组织分型：
①腔内型包括息肉及乳头状瘤。
②粘膜下型有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。
③壁内型肿瘤发生于食管肌层，最常见的是食管平滑肌瘤(esophageal leiomyoma)。
后者约占食管良性肿瘤的3/4。
, 百拇医药
2、症状及体征：
1)主要取决于肿瘤的解剖部部位和体积大小；
2)较大肿瘤出现咽下困难、呕吐和消瘦等症状；
3)很多病人有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感；
4)血管瘤病人可发生出血。
3、辅助检查：
1)不论有无症状，均须经X线检查和内镜检查。
2)食管平滑瘤粘膜完整，肿瘤大小不一呈椭圆形、生姜形或螺旋形。3)食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹。
4)食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。
5)切勿进行食管粘膜活检臻破坏粘膜。
4、治疗：
1) 都需进行外科手术切除病变。
2)对腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。
3)对壁内型和粘膜下型肿瘤需经剖胸用钝性加锐性分离法解剖, 百拇医药
第一节食管癌
一、基本概念
食管癌(esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus)是一种常见的消化道癌肿，起源于食管粘膜上皮细胞。
二、流行病学
我国食管癌发病率男必约为31.66/10万，女性约为15.93/10万
占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。
我国发病率以河南省为最高。
三、病因学
化学病因：亚硝胺。
, 百拇医药
生物性病因：真菌。
缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等。
缺乏生素：缺乏维生素A、B2、C。
烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。
食管癌遗传易感因素。
四、病理分型
解剖分段：
颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廊入口处；
胸段：又分为上、中、下三段。
胸上段——自胸廊上口至气管分叉平面；
胸中段——自气管分又平面至贲门口全长度的上一半；
, 百拇医药
胸下段——自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。
病理分型：
髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型(即硬化型)
扩散及转移途径：局部侵犯；淋巴转移；血行转移
表31-1 1976年全国拟定的食管癌临床病理分期(以后未再修订)
分期 病变长度 病变范围 转移情况
早期 0 不定 限于粘膜层 无
I <3cm 只侵及粘膜下层 无
中期 II 3-5cm 只侵及部分肌层 无
III >5cm 侵及肌层全层或有外侵 有局部淋巴结转移
, 百拇医药
晚期 Ⅳ >5cm 有明显外侵 有远处淋巴结转移
注：有时病变长度不完全与病变范围相对应
表31-2 国际抗癌联盟(UICC)食管癌TNM分期标准
(与我国标准对照比较)
国际TNM分期 分期标准 我国分期
O Tis N0 M0 O
I T1 N0 M0 I
IIa T2 N0 M0 II
T3 N0 M0 III
IIb T1 N1 M0
, 百拇医药
T2 N1 M0
III T3 N1 M0
T4 任何N M0 IV
IV 任何T 任何N M1
Tis：原位癌 N0：无区域淋巴结转移
T1：肿瘤只侵及粘膜加大 有层或粘膜下层 N1：有区域淋巴结转移
T2：肿瘤侵及肌层 M0：无远处转移
T3：肿瘤侵及管外膜 M1：有远处转移
T4：肿瘤及邻近器官
五、临床表现
, 百拇医药
早期症状不典型
中期主要表现为进行行吞咽困难
晚期表现为局部侵犯及转移压迫症状，恶病质，严重的吞咽梗阻等
六、诊断及鉴别诊断
食管吞稀钡X线双重对比造影。早期可见：
食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；
② 小的充盈缺损；
③ 局限性管壁僵硬，蠕动中断；
④ 小龛影。
中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬；
, 百拇医药
有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。
带网气囊食管细胞采集器：
作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%—95%。
是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
纤维支气管镜：
①直视下观察；
②直视下取活检；
③染色检查法。
需进行鉴别诊断病种包括以下：
食管炎；
食管憩室；
, 百拇医药
食管静脉曲张；
食管良性肿瘤；
贲门失驰症；
食管良性狭窄；
七、如何进行预防
病因学预防：
改良饮水(减少水中亚硝胺及其他有害物质)；
防霉去毒；
改变不良生活习惯；
应用化学药物(亚硝胺阻断剂)。
发病学预防：
应用预防药物(维甲酸类化合物、维生素)；
, 百拇医药
积极治疗食管上皮增生；
处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等。
大力开展防癌宣传教育；
普及抗癌知识；
在高发区人群中作普查、筛检。
八、治疗
手术治疗： 手术是治疗食管癌首选方法。
手术指征：
a、全身情况良好，b、有较好的心肺功能储备，c、无明显远处转移征象者。
d、一般以颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<4cm、胸下段癌长度<5cm切除的机会较大。
, 百拇医药
e、先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。
手术禁忌：
情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。
变侵犯范围大，已民用工业明显外侵及穿孔征象，如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者
已有远处转移者。
手术径路：
手术径路常用左胸切口。
中段食管癌切除术有用右胸切口者。
联合切口有用胸腹联合切口者或颈、胸、腹三切口者。
④ 根治性切除：
, http://www.100md.com
切除的长度：应在距瘤癌上、下5—8cm以上。
切除的广度：应包括肿瘤周围的纤维组织
所有淋巴结的清除
⑤ 手术吻合：
食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上；
而食管中段或上段癌则应吻合在颈部(图31-2)；
常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠(图31-3)；
常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。
⑥ 姑息性减状手术：不能根治或放射治疗、进食有困难者。
食管腔内置管术
, 百拇医药
食管胃转流吻合术
食管结肠转流吻合术
胃造瘘术
放射疗法：
放射和手术综合治疗：
术前放疗后，休息2-3周再作手术较为合适。
对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后3-6周开始术后放疗。
单纯放射疗法：
多用于颈段、胸上段食管癌，并发症多，疗效常不满意；
也有手术禁忌证而症变不长，病人尚可耐受放疗者。
, http://www.100md.com
化学疗法：
1)采用化疗与手术治疗相结合；
2)与放疗、中医中药相结合的综合治疗；
但要定期检查血象，并注意药物反应。
第二节 食管良性肿瘤
1、组织分型：
①腔内型包括息肉及乳头状瘤。
②粘膜下型有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。
③壁内型肿瘤发生于食管肌层，最常见的是食管平滑肌瘤(esophageal leiomyoma)。
后者约占食管良性肿瘤的3/4。
, 百拇医药
2、症状及体征：
1)主要取决于肿瘤的解剖部部位和体积大小；
2)较大肿瘤出现咽下困难、呕吐和消瘦等症状；
3)很多病人有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感；
4)血管瘤病人可发生出血。
3、辅助检查：
1)不论有无症状，均须经X线检查和内镜检查。
2)食管平滑瘤粘膜完整，肿瘤大小不一呈椭圆形、生姜形或螺旋形。3)食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹。
4)食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。
5)切勿进行食管粘膜活检臻破坏粘膜。
4、治疗：
1) 都需进行外科手术切除病变。
2)对腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。
3)对壁内型和粘膜下型肿瘤需经剖胸用钝性加锐性分离法解剖, 百拇医药