2007年考研西医综合新增点详解(1)
救急稀涎散
心胸外科部分
胸部创伤
第一节 概论
胸部创伤发生率
平时
战时
致伤原因
分类
开放性胸部损伤 穿透性伤
闭合性胸部损伤 钝性伤)
第二节 肋骨骨折
定义
, http://www.100md.com
肋骨骨的完整性破坏或连续性中断称为肋骨骨折
一、概述
在胸部创伤中，肋骨骨折最为常见
闭合性单纯性肋骨骨折
肋骨骨折多发生在第4～7肋
真肋
假肋或附肋
浮肋
骨折部位：肋骨角或肋骨外侧段，腋段，暴力打击处
二、临床表现
局部疼痛，骨摩擦感、骨摩擦音 ，呼吸道表现，呼吸动度受限、呼吸浅快，不敢咳嗽，呼吸困难，肺部疾患症状改变
, 百拇医药
三、诊断
受伤史
临床表现：疼痛、骨擦音、骨摩擦感和肋骨异常动度
X线胸片检查：显示骨折部位、数目、移位程度及有无合并损伤
防止漏诊：肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、肋骨重叠，均不易发现
注意合并伤：血胸、气胸、锁骨或肩胛骨骨折，胸内脏器，颅脑、腹部、脊柱和骨盆等合并伤。
四、治疗
治疗原则：止痛、固定和预防肺部感染等并发症
止痛: 止痛剂、肋间神经阻滞或痛点封闭
, http://www.100md.com 固定:多条带胸布、弹性胸带固定、半环式胶布固定
五、 多根多处肋骨骨折
上下相连的多根肋骨同时有两处以上的骨折，局部胸壁特别是位于前壁者，因失去肋骨的支撑而软化，于吸气时伤处下陷，呼气时膨出，严重者可影响患者呼吸功能，称连枷胸(Flail Chest)，也称浮动胸壁
病理生理改变：
反常呼吸运动 ，纵隔摆动，残气对流或摆动气，肺挫伤
治疗原则：
消除反常呼吸运动，保持呼吸道通畅和充分供氧，纠正呼吸与循环功能紊乱，防治休克
方法：
加压包扎法，牵引固定法，手术内固定(呼吸内固定法)
, 百拇医药
第三节 气胸
胸膜腔内积气称气胸(pneumothorax)
一、闭合性气胸
气胸多来源于钝性伤所致肺破裂， 也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压
病理生理改变：
胸膜腔负压减小,患侧肺不同程度萎陷.小量 30%中量 30%～50%大量 50%以上
诊断：
受伤史，临床症状、体征，立位X线胸片
治疗：
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观察生命体征，胸腔穿刺，胸腔闭式引流
二、开放性气胸
由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。
病理生理改变
1.伤侧肺萎陷，纵隔向对侧移位，压迫对侧肺，气体交换不足，缺氧及二氧化碳蓄积；
2.呼吸时纵隔摆动而刺激内脏神经，以及胸膜和肺直接受外界损伤性刺激，易引起休克；
3.肺内残气两侧对流，加重缺氧和二氧化碳蓄积；
4.胸内负压丧失，静脉回心血流受影响；
5.丧失体温和体液。
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临床表现及诊断
严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。
创口通入胸腔，有随呼吸进出的"嘶-嘶"声音。
伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。
X线片
治疗：
急救。尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。胸腔闭式引流，清创，剖胸探查处理，抗休克，抗感染
三、张力性气胸
胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。
, 百拇医药
病理生理改变
1.伤侧肺受压萎陷，通气量大大减少；
2.胸内张力将纵隔推向健侧，使健肺也受压；
3.纵隔移位，腔静脉回流受阻，回心血量减少，引起循环衰竭；
4.气体可以进入胸壁软组织，引起皮下气肿。
临床表现及诊断:
严重呼吸困难，紫绀，皮下气肿，胸部鼓音，听诊呼吸音消失。
诊断性穿刺
X线检查：确诊
治疗
, 百拇医药
急救在于迅速行胸腔排气解压，胸腔闭式引流，辅助治疗
第四节 血胸
胸膜腔内积血谓之血胸
发生率
出血的来源：
骨折断端出血，肺破裂或裂伤出血，肋间动脉和乳内动脉的出血，心脏或大血管及其分支的出血
病理生理变化及临床表现：
取决于出血量和速度，心排出量降低，呼吸和循环功能障碍。
小量血胸
中量血胸
大量血胸
, 百拇医药
诊断
受伤史，内出血的症状，胸腔积液的体征，X线胸片
进行性血胸：
①经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化，或对输血速度快慢呈明显相关。
②胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固。
③胸腔穿刺抽出胸内积血后，很快又见积血增长。
④红细胞和血色素进行性持续下降，检查积血的红细胞计数和血色素含量与体内血液接近。
⑤胸腔闭式引流每小时引流量超过200毫升，持续3小时以上，或第4～5小时以后仍每小时超过100～150毫升。引流出的血液颜色鲜红，温度较高。
, 百拇医药
⑥凝固性血胸抽不出来，或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来，然而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重，连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。
治疗
防治休克
及早清除胸膜腔积血
解除肺与纵隔受压
防治感染；
开胸探查
处理合并伤和并发症
小结
胸部创伤的急救原则
① 恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能，② 保持呼吸道通畅，③ 补充血容量和止血，④ 解除胸膜腔和心包腔内的压力，⑤适时进行开胸手术。
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需紧急处理的伤情包括
① 呼吸道阻塞；
② 浮动胸壁的反常呼吸运动；
③ 开放性气胸；
④ 张力性气胸；
⑤ 大出血；
⑥ 急性心包填塞
急诊剖胸探查指证
1)、胸腔内活动性出血：200毫升/小时，持续3小时以上。
2)、急性心脏压塞(Acute Pericardial Tamponade)。
3)、心脏大血管损伤出血。
4)、气管支气管破裂、食管破裂。
5)、严重肺裂伤经过闭式引流及保守治疗仍有漏气。胸部大面积缺损
6)、浮动胸壁
7)、胸腹联合伤, 百拇医药
心胸外科部分
胸部创伤
第一节 概论
胸部创伤发生率
平时
战时
致伤原因
分类
开放性胸部损伤 穿透性伤
闭合性胸部损伤 钝性伤)
第二节 肋骨骨折
定义
, http://www.100md.com
肋骨骨的完整性破坏或连续性中断称为肋骨骨折
一、概述
在胸部创伤中，肋骨骨折最为常见
闭合性单纯性肋骨骨折
肋骨骨折多发生在第4～7肋
真肋
假肋或附肋
浮肋
骨折部位：肋骨角或肋骨外侧段，腋段，暴力打击处
二、临床表现
局部疼痛，骨摩擦感、骨摩擦音 ，呼吸道表现，呼吸动度受限、呼吸浅快，不敢咳嗽，呼吸困难，肺部疾患症状改变
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三、诊断
受伤史
临床表现：疼痛、骨擦音、骨摩擦感和肋骨异常动度
X线胸片检查：显示骨折部位、数目、移位程度及有无合并损伤
防止漏诊：肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、肋骨重叠，均不易发现
注意合并伤：血胸、气胸、锁骨或肩胛骨骨折，胸内脏器，颅脑、腹部、脊柱和骨盆等合并伤。
四、治疗
治疗原则：止痛、固定和预防肺部感染等并发症
止痛: 止痛剂、肋间神经阻滞或痛点封闭
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五、 多根多处肋骨骨折
上下相连的多根肋骨同时有两处以上的骨折，局部胸壁特别是位于前壁者，因失去肋骨的支撑而软化，于吸气时伤处下陷，呼气时膨出，严重者可影响患者呼吸功能，称连枷胸(Flail Chest)，也称浮动胸壁
病理生理改变：
反常呼吸运动 ，纵隔摆动，残气对流或摆动气，肺挫伤
治疗原则：
消除反常呼吸运动，保持呼吸道通畅和充分供氧，纠正呼吸与循环功能紊乱，防治休克
方法：
加压包扎法，牵引固定法，手术内固定(呼吸内固定法)
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第三节 气胸
胸膜腔内积气称气胸(pneumothorax)
一、闭合性气胸
气胸多来源于钝性伤所致肺破裂， 也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压
病理生理改变：
胸膜腔负压减小,患侧肺不同程度萎陷.小量 30%中量 30%～50%大量 50%以上
诊断：
受伤史，临床症状、体征，立位X线胸片
治疗：
, http://www.100md.com
观察生命体征，胸腔穿刺，胸腔闭式引流
二、开放性气胸
由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。
病理生理改变
1.伤侧肺萎陷，纵隔向对侧移位，压迫对侧肺，气体交换不足，缺氧及二氧化碳蓄积；
2.呼吸时纵隔摆动而刺激内脏神经，以及胸膜和肺直接受外界损伤性刺激，易引起休克；
3.肺内残气两侧对流，加重缺氧和二氧化碳蓄积；
4.胸内负压丧失，静脉回心血流受影响；
5.丧失体温和体液。
, http://www.100md.com
临床表现及诊断
严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。
创口通入胸腔，有随呼吸进出的"嘶-嘶"声音。
伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。
X线片
治疗：
急救。尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。胸腔闭式引流，清创，剖胸探查处理，抗休克，抗感染
三、张力性气胸
胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。
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病理生理改变
1.伤侧肺受压萎陷，通气量大大减少；
2.胸内张力将纵隔推向健侧，使健肺也受压；
3.纵隔移位，腔静脉回流受阻，回心血量减少，引起循环衰竭；
4.气体可以进入胸壁软组织，引起皮下气肿。
临床表现及诊断:
严重呼吸困难，紫绀，皮下气肿，胸部鼓音，听诊呼吸音消失。
诊断性穿刺
X线检查：确诊
治疗
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急救在于迅速行胸腔排气解压，胸腔闭式引流，辅助治疗
第四节 血胸
胸膜腔内积血谓之血胸
发生率
出血的来源：
骨折断端出血，肺破裂或裂伤出血，肋间动脉和乳内动脉的出血，心脏或大血管及其分支的出血
病理生理变化及临床表现：
取决于出血量和速度，心排出量降低，呼吸和循环功能障碍。
小量血胸
中量血胸
大量血胸
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诊断
受伤史，内出血的症状，胸腔积液的体征，X线胸片
进行性血胸：
①经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化，或对输血速度快慢呈明显相关。
②胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固。
③胸腔穿刺抽出胸内积血后，很快又见积血增长。
④红细胞和血色素进行性持续下降，检查积血的红细胞计数和血色素含量与体内血液接近。
⑤胸腔闭式引流每小时引流量超过200毫升，持续3小时以上，或第4～5小时以后仍每小时超过100～150毫升。引流出的血液颜色鲜红，温度较高。
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⑥凝固性血胸抽不出来，或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来，然而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重，连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。
治疗
防治休克
及早清除胸膜腔积血
解除肺与纵隔受压
防治感染；
开胸探查
处理合并伤和并发症
小结
胸部创伤的急救原则
① 恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能，② 保持呼吸道通畅，③ 补充血容量和止血，④ 解除胸膜腔和心包腔内的压力，⑤适时进行开胸手术。
, http://www.100md.com
需紧急处理的伤情包括
① 呼吸道阻塞；
② 浮动胸壁的反常呼吸运动；
③ 开放性气胸；
④ 张力性气胸；
⑤ 大出血；
⑥ 急性心包填塞
急诊剖胸探查指证
1)、胸腔内活动性出血：200毫升/小时，持续3小时以上。
2)、急性心脏压塞(Acute Pericardial Tamponade)。
3)、心脏大血管损伤出血。
4)、气管支气管破裂、食管破裂。
5)、严重肺裂伤经过闭式引流及保守治疗仍有漏气。胸部大面积缺损
6)、浮动胸壁
7)、胸腹联合伤, 百拇医药