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    参见附件(211kb)。

    国内专家论坛

    胰腺癌诊断治疗现状

    解放军总医院 焦顺昌

    前言

    胰腺癌是胃肠道肿瘤中预后最差的肿瘤。据我

    国 2000 年统计, 胰腺癌发病在我国占第 7 位, 近年

    呈明显上升趋势。在美国, 据统计 2005 年有 32 180

    人被诊断为胰腺癌, 31 800 人死于此病。在美国,胰

    腺癌只占新增癌症总数的 2% , 在胃肠道恶性肿瘤

    中死亡率位居第二, 但却排在癌症死亡的第 4 位。

    胰腺癌的 5 年总存活率为 4% 左右, 局部可切除的

    胰腺癌 5 年总生存率也只有 17% ~20%。胰腺癌

    很少发生在小于 50 岁的人群中,发病危险随年龄增

    加而增加。胰腺癌的发病率在白种人群呈缓慢下降

    趋势, 但在其他人群却呈上升趋势。新发病例中,女

    性患者达到 57%。胰腺癌发病的主要危险因子包

    括吸烟、 家族性癌症综合征、 家族性慢性胰腺炎史。

    胰腺癌的发病与其他因素如糖尿病、 肥胖之间的关

    系尚不清楚。饮酒、 咖啡与胰腺癌的关系没有得到

    证实。体力活动、 多吃水果蔬菜可减少胰腺癌的发

    生, 非甾体抗炎药物也可能减少胰腺癌的发生。报

    道 10%的患者有胰腺癌的家族史。特异性肿瘤基

    因过度表达和肿瘤抑制基因失活的研究可有助于更

    好了解胰腺癌的发病机理。

    胰腺早期常无症状, 一半以上的胰腺癌诊断时

    已有远处转移。大多数患者后期可表现出胰头压迫

    胆管引起的梗阻性黄疸。CT 是最有效的诊断及分

    期工具, 超声、 MRI、 ERCP 可提供额外的信息。手术

    治疗仍是可治疗病例的首选方法, Whipple 式或保

    留幽门的 Whipple 式手术用于可切除的肿瘤的治

    疗。以 5-FU 为基础的辅助化疗可延长生存期。由

    于远处的转移及胰腺后大血管的侵犯, 大多数肿瘤

    并不能外科切除。对于不可切除的肿瘤, 健择亦可

    延长生存期。其他药物及方案正在研究之中。作为

    术后辅助及不可手术的姑息治疗方法, 放疗联合化

    疗可减缓局部晚期胰腺癌的进展。疾病的全程都需

    要全面控制症状。虽然过去的 25 年间胰腺癌患者

    的生存率并没有明显提高, 但随着对胰腺癌的分子

    生物学的研究以及科学技术的进步, 提高患者生存

    期和改善预后的努力仍看到了一定的希望。

    胰腺癌形成的分子机制

    胰腺癌是最致命的恶性肿瘤之一。对于其分子

    病理学的研究有利于明确其病因, 寻找有效的治疗

    方法。胰腺癌表现出复杂的等位基因缺陷, 包括

    1 p, 6q, 9p, 12q, 17p, 18q, 21q 的缺失和 8 q, 20q 的获

    得。这些结果表明这些特异性等位基因的异常表达

    可作为胰腺癌的诊断标记。胰腺癌的发展很明显是

    由 KRAS 突变激发、 SHH 异常表达促进的。位于

    20q13. 2 染色体上的 AURKA 基因过表达可促进肿

    瘤发生。研究结果表明在 KRAS 基因激活条件下,TP53 基因的功能异常可引起染色体不稳定、 基因组

    异常, 从而促使侵袭性胰腺癌的发生。肿瘤抑制基

    因的异常表达也起到加速胰腺上皮瘤( PanIN) 向胰

    腺导管内癌转化的过程。早期 PanIN 中可观察到

    CDKN2A 的表达缺失, 而晚期 PanIN 中可观察到

    TP53 及 SMAD4 的异常表达。SMAD4 可通过干扰

    内皮细胞和间质细胞间的相互作用起到抑制肿瘤发

    生的作用。18q 的缺失导致 SMAD4 失活, 而胰腺癌

    中无论 SMAD4 的状态如何, 18 号染色体的修复都

    可产生肿瘤抑制表型。这提示肿瘤抑制基因存在于

    18q 而非 SMAD4。12q21-q22 染色体上的 DUSP6 在

    侵袭性胰腺癌中常不表达, 而在 PanIN 中表达较丰

    富, 提示 DUSP6 在胰腺癌中起肿瘤抑制作用。12

    染色体的修复虽然也可使 DUSP6 恢复表达, 但仍可

    7 7 英国医学杂志中文版 2006 年 9 月增刊国内专家论坛

    抑制胰腺肿瘤细胞的生长; 这表明在 12q 上还存在

    其他的肿瘤抑制基因。利用胰腺活检组织及上述特

    异性分子, 有望实现胰腺癌的准确、 有效诊断。对胰

    腺癌分子机制的进一步深入研究有可能为预防、 诊

    断和治疗这种威胁生命的疾病提供新的线索1。

    诊断与分期

    临床表现

    主要症状

    几乎所有胰腺癌都是导管上皮细胞腺癌, 症状

    主要由占位效应而非内分泌或外分泌功能紊乱引

    起。临床特征取决于肿瘤的大小、 位置及远处转移

    情况。胰腺癌早期症状包括: 腹部不适、 恶心、 呕吐、纳差、 体重下降。这些非特异性主诉常常导致延误

    诊断。黄疸、 疼痛、 消瘦是胰腺癌的典型症状, 但出

    现时大多数胰腺癌已属晚期。超过 2 /3 胰腺癌发生

    于胰头部, 通常表现为胆管梗阻引起的进行性加重

    黄疸。生长在胆总管和壶腹部的肿瘤会引起早期胆

    道梗阻。由于肝外胆道梗阻引发黄疸也是常见的早

    期症状, 因而可能早期诊断,较其他部位的胰腺癌有

    更好的预后。胆管的梗阻可引起黄疸及血中直接胆

    红素、 碱性磷酸酶升高。直接胆红素的升高与尿胆

    素原的缺失引起尿液呈深色, 肠道内粪胆原的不足

    引起大便颜色灰白。除黄疸之外, 升高的胆红素可

    引起严重的瘙痒症。肝功恶化时, 患者开始出现消

    瘦、 厌食及血液凝固因子不足导致的出血倾向。对

    于没有梗阻性黄疸的胰腺癌, 大多数要到局部病变

    进展或转移才被诊断。胰体和胰尾肿瘤患者通常表

    现为非特异性疼痛和体重减轻, 胰体和胰尾肿瘤引

    起梗阻性症状和体征的可能性较小, 胰体和胰尾肿

    瘤增大时才出现症状。胰腺癌引起的疼痛常为上腹

    部钝痛, 疼痛常由内脏和腹腔神经丛受侵引起,典型

    者仰卧位时加重, 并放散至背部。当局限性晚期肿

    瘤扩散至腹膜和脾, 症状表现更明显。每月约 2 ~3

    kg无法解释的体重减轻可能是胰腺癌的表现。体

    重减轻可能由厌食、 腹泻或早饱引起。病情进展时

    病人多出现恶液质。

    体格检查

    除黄疸、 体重减轻外,体格检查可能正常。黄疸

    病人触及肿大而无痛的胆囊( Courvoisier′ s 征) 诊断

    恶性胆管梗阻具有 83% ~90% 的特异性, 但敏感性

    只有 26% ~55%。肝脏可有触痛并随病情进展而

    增大, 患者可表现出腹水、 肝掌和蜘蛛痣。此外, 尚

    可出现左锁骨上淋巴结肿大、 复发性血栓性浅静脉

    炎( Trousseau′ s 征) 等。

    诊断性检查

    病史、 体格检查、 血清胆红素和碱性磷酸酶水平

    可提示胰腺癌, 但这些并不具有诊断性。血清肿瘤

    标记物抗原 CA-199 可帮助明确有症状患者的诊

    断, 并可能帮助预测预后和手术后复发。然而, CA-

    199 缺乏足够的敏感性 ( 50% ~70% ) 和特异性

    ( 83% ) 来有效筛查无症状患者。最近的数据表明

    血清肿瘤标记物 β亚单位人体绒毛膜促性腺激素

    ( β -HCG) 和 CA724 可能是比 CA-199 更强的独立预

    后因子2。

    美国 USPSTF( The U. S. Preventive Services Task

    Force) 不推荐用腹部触诊、 超声或血清学肿瘤标记

    物筛查危险因素一般、 无症状患者3 ......

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